私的サマリー：静脈栄養のルート・安全性・指標（09年6月）
～～～～栄養士としてできること＆知っておくべきこと～～
◎PNの目安
・腸が使えない AND 深刻な低栄養 OR 5－7日間絶食
・この先5日以上の絶食が予測されているとき。
◎PNのはじめかたの目安
・カロリー、たんぱく質、水分の必要量を求める。
・適切な投与ルートの決定と確保。
・まずは電解質の修正。
・一番最初は、カロリー半分、たんぱく質は目標100％、水分も目標100％でバッグを作成。水分はsterile water（滅菌された水）。ウチの病院では1リットルごとに値段が上がるので、合計2010mlなんてことにならないようにっと。
◎静脈栄養の投与ルート
短期間利用の場合（4週間以内）
■PPN溶液/PPNの使用が必須な投与ルート
・末梢静脈（Peripheral Vein）。手首の近く。
・Midline Catheter（ひじの内側から肩の下辺り）。ピックラインを途中でとめた感じかしら。
・Femoral Vein（大腿（だいたい）静脈、太ももの付け根あたりからおへそ下らへん）
これは普通は継続投与
■CPN溶液/CPNで大丈夫な投与ルート
・PICC(（Peripherally inserted central catheters：普段はピックラインって呼んでる、ひじの内側から心臓のすぐ近く（distal superior vena cava/cavoatrial junction）まで。腋窩（えきか）静脈→鎖骨下静脈→上大静脈へ)。日本語でもピックって呼んでいるよう。
・鎖骨下静脈(Subclavian Vein)
・内頚(けい)静脈（Jugular Vein)
こっちは、サイクル投与か継続投与
長期間利用（4週間以上、在宅静脈栄養とか）
投与ルート：Port 又は Tunneled Catheter(Hickman)。日本語ではHickmanカテーテルかな。
これらのカーテルは、放射線科医によって設置される場合が多いが、場所によっては認定された看護師がPICCやMidlinesを設置することも（うちでも）。看護師が設置した場合も必ずX-rayで位置を確認している。例えば、PICCやmidlineなどは薬投与などの目的で造られることもある。投与ルートのことを知っておくと、静脈栄養か経脈栄養か、それとも絶食か…なんて迷っている時に役立つ。既にあれば、静脈栄養のために作らなくていいかね。PICCがあればCPNもokだし。
◎安全な静脈栄養のために
■PPN：濃度は<900 mOsm/L。水分制限のない場合。 一般的に 3-1 admixture。デキストロースとアミノ酸のミックスもPPNとして認識される場合も多い。うちはこのデキストロースとアミノ酸はプレミックスのもある。 3 in 1の溶液（3つの栄養素が一緒に混ぜてあるもの）
アミノ酸 20－60ｇ/L
デキストロース 136－860kcal/L
脂質 200－600kcal/L
Ca + Mg 21 mEq/L以下
鉄 加えないし、入ってない
浸透圧の求め方
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
________________________________________
Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
■CPN：濃度は1500 - 2000 mOsm/L, ミックスは2-1 又は3-1 admixture, central veinのみからの投与。3-in-1は、分離していたら命に関わり超危険。在宅静脈栄養をしている場合は、Dual Chamber Bagsを使う人も、これは袋が2つに分かれていて（脂質とアミノ酸＆デキストロース）、使う直前にまぜあわせるもの。
REFEEDING SYNDROMEに注意：Severely malnourished, marasmic, cancer cachexia, eating disorder, alcoholic, elderly
◎何らかの理由でTPNを停止する場合は、停止中はデキストロースの入った溶液（D/10/W）を使う。
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(Q)妊娠3ヶ月で妊娠悪阻（hyperemesis gravida：HEG）のため入院。3週間食事はとれていない。IVFで水分補給をしている。midline catheterはすでにある。栄養療法をどうするか。
（A）既にmidline catheterがあるので、それを使ってただちにPPNを開始。その間に、服薬と併用して食事療法を開始。もしも吐き気・嘔吐が改善されなかったら、central access を作ってTPNを試みる。ASPENによると、midline catheter使用OKな期間は2-4 weeks。教科書的には、経腸栄養（特に）もよさそうだけど、実際にENを使っているHEG患者ををみたことのある人は、クラスメートにも講師にもいない。私もない。つわりの時は、鼻に管が入っているだけで、吐きそうかも。
私的サマリー：肝硬変（09年6月）
～～～～栄養士としてできること～～～～
◎肝性脳症＝低たんぱく質という単純な栄養療法は避け、栄養バランスのよいおいしい料理をすすめる。
◎低たんぱく質の食事をしている患者さんを見つけたら、話をよく聞く。肝臓病には必ず低たんぱく質が必要だとと勘違いをしている人が多い。低栄養につながるので要注意。なぜ低栄養が悪いのか知らなかったらなお気を付ける。
◎BCAAの使用は日本では盛んだが、欧米ではほとんど使われなくなった（以前はよく使われていたが）ことを知っておく。
◎BCAA栄養剤が作られた背景：精神状態の異常を管理することが目的だったよう。
◎肝性脳症が無い場合：25-35kcal、たんぱく質1-1.2g/Kg,BCAAは勧めない。(2011年3月追加～日本ではBCAAを癌抑制の観点からも勧めているよう。こちら米国では今のとこ目立った動きはなし。製薬会社さんからもまだ連絡が無いような…)
◎明らかな肝性脳症がある時（レベルIII/IV：せん妄・意識もうろう・意識が無いetc）: 35kcal、たんぱく質0.6-0.8g/Kg,BCAAの推奨は慢性肝性脳症で薬（ラクチュロース等）が効かない時のみ（B）。
◎食道静脈瘤があっても、経腸栄養はOKとされる。ただし、腹水や静脈瘤がある場合は、合併症の観点からPEGは勧められていない。
カロリー・たんぱく質は、日本での栄養療法コンセンサスと大差はないかな…。
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・食道静脈瘤（esophageal varices/Esophagogastric varices）は、 肺動脈性肺高血圧症（portal hypertension）が原因になることが多い。肺動脈性肺高血圧症の主な原因は、アルコール性の肝臓病（alcoholic liver disease）や慢性肝炎（chronic active hepatitis）が多い。アステリクシス/羽ばたき振戦(Asterixis, hand-flapping tremor)は、肝性脳症（hepatic encephalopathy ：HE) の患者によくみられる。
・栄養アセスメントは水分貯留(fluid retention)にも注意。患者の体重は本当の体重でないかもしれない。アルブミンで栄養判断をするのは駄目。肝臓病では低栄養がとても多いと言われるので注意する。低栄養は、食欲低下、早期満腹感（early satiety）、飲酒、栄養のある食べ物へのアクセス不足などが原因である場合も多い。また栄養の吸収低下、エネルギー要求度が亢進した状態（hypermetabolic, hypercatabolic state）なども要因となりえる（1）。
ASPENのガイドライン（2）
・Protein restriction should be implemented for the acute management of overt hepatic encephalopathy. (A)
・Protein restriction should not be implemented chronically in patients with liver disease. (B)
・Nutrition assessment in patients with liver disease should include screening for micronutrient deficiencies, including vitamins A, D, E, and K, and zinc. (B)
・ESPENは食道静脈瘤があっても経腸栄養を推奨。経腸栄養は長い目でみた時、サバイバルや合併症の効果があるかもとしている。ESPENでこのガイドラインが発表されたあとに、食道静脈瘤の時のチューブ栄養は危険だとする意見がでたが、ESPENは経腸栄養の推奨を維持(3,4)。
・腹水や静脈瘤がある場合はPEGは合併症を引き起こすリスクが高くなるので勧めていない（Ｃ）(5).
○Branched chain amino acid (BCAA)の使用について○
・「Cochrane review」によるとBCAAに効果があるというエビデンスはない。しかし、メタアナリシスは規模が小さかったとも…(6)。
・ESPENは、肝性脳症でチューブ栄養を使用している時のみ、BCAAがはいった栄養剤を勧めている。
・ただ、日本をはじめとするアジアから出てくる論文にはBCAAには効果があるとするものも多い。なぜだろう…？(7)。
各団体の肝臓病のガイドライン(8,9,10)
・ESPEN： 35-40kcal/kg、たんぱく質1.2-1.5g/Kg、BCAAは肝性脳症でチューブ栄養を使用している時のみ（A）
・ASPEN(肝性脳症なしの時): 25-35kcal、たんぱく質1-1.2g/Kg,BCAAは使わない。
・ASPEN(肝性脳症がある時): 35kcal、たんぱく質0.6-0.8g/Kg,BCAAの使用は慢性肝性脳症で薬が効かない時のみ（B）。
・Canadian Clinical Practice Guidelines：BCAAの効果はエビデンスが不十分なので勧めない。
エビデンスコードのレベル
（A）エビデンスあり(prospective, randomized trials)
（B）エビデンスあり。しかしrandomizationなし。
（C）エキスパートオピニオンやコンセンサス
（クラスディスカッションより）肝臓病が進むと、GI bleeding, sepsis, multisystem organ failureなどの合併症がみられ、これらのストレスのために多目のたんぱく質が必要となる。しかし、肝臓へのダメージのために代謝が上手くいかず、肝性脳症になることもある。何が肝性脳症を起こすかははっきりしていない。肝性脳症になると、アブノーマルな血しょうアミノ酸がみられる（↑メチオニン、↑芳香族アミノ酸(AAA)、↓分岐鎖アミノ酸(BCAA)）。BCAA入り栄養剤ができた背景のセオリーとしては…AAAのAAとBCAAのAAは、血液脳関門（blood-brain barrier,BBB）のトランスポートを競いあう。AAAとBCAAのバランスがくずれ、AAAが脳にuptakeされると、AAAがFalseニューロトランスミッターとして働き肝性脳症になる。BCAAを増やすことで、このバランスを正そうというもの。必要ない時は、とにかくたんぱく質を制限しない。BCAAが窒素バランスを改善したり、肝性脳症を改善できるかは、結局のところ今も議論・研究中。BCAAはスタンダードたんぱく質に耐えられない人には、たんぱく源として使用するケースがあるかもしれないが、BCAAの使用は短期間にするべき。効果がはっきりしないものは、長期間使う必要はないということでしょうか。
1. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos CG. Malnutrition in end stage liver disease: recommendations and nutritional support. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:527-533.
2. A.S.P.E.N. Guidelines: Specific Guidelines for Disease-Adults http://www.nutritioncare.org/
3. CabrN¦, M. Plauth, O. Riggio, M. Assis-Camilo, M. Pirlich, J. Kondrup. Dr. Andus’ letter. Clin Nutr 2007;26:169–274.
4. Tilo A. CORRESPONDENCE: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Liver
disease¡ªTube feeding (TF) in patients with esophageal varices is not proven to be safe.Clin Nutr 2007;26:272.
5. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006;25:285-294.
6. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD001939.
7. Nakaya Y, Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition. 2007;23:113-120.
8. A.S.P.E.N. Guidelines: Specific Guidelines for Disease-Adults http://www.nutritioncare.org/
9. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006;25:285-294.
10. Heyland DK, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2003;27(5):355-373
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私的サマリー：重症外傷（09年6月）
～～～栄養士としてできること～～～
◎急性腎不全でもたんぱく質を制限しない（昔は制限していた）。十分なたんぱくが治癒に必要。必要ならば透析を（ICUではrenal replacement therapy (CRRT)など。Hemodialysisはもちろん急激すぎて不耐の場合多し）。透析導入を遅らせるためのタンパク制限はしない(Grade E)。
◎今のところASPENは、外科重症患者（trauma patient）に、免疫増進栄養剤（immune enhancing formula）を使って、目標エネルギーの50－65％を投与することを勧めていることを認識する。
◎急性腎不全（ARF）用の特別な栄養剤は必要ない（値段が高いから）。ただし、電解質の調整が上手くいかないときは、スペシャリティー栄養剤も考慮。CRRTなど利用する場合は、たんぱく質が2.5g/kgくらいまで必要なこともあるかも(Grade E)。
◎状況によっては、25－30kcal/kg、たんぱく質1.2-1.5g/kg くらいからはじめて、大丈夫そうだったら30-35kcal/kg、たんぱく質1.5-2.0gへとアップするのよいかも1.2-2.0 g/kgあたりを目安に。ただしVENTを使用している時は、必要エネルギー量が減る。
◎Vasopressors（昇圧薬）の投与量が減り、Volume Resuscitation（輸液負荷)が完了/安定してから経腸栄養開始する。そうでないと、腸の酸欠などより、腸の壊死へつながる可能性がなくはない。患者が安定してなくても大丈夫だという報告もあるが、もし経腸栄養を開始するときは、ゴール投与量よりずっと低めの投与、または微量投与にする。
◎IED（immune enhancing diet）が注目されており、集中治療室での使用に関して、よい結果も報告されていることを知っておく。
◎栄養投与は、患者の状態が不安定でなくなってからの開始が一般的。外科系集中治療室で栄養療法を開始するうえで、安定と不安定が何を指すのか知っておく。知らないと患者のケアプランの話についていきにくい。
◎患者の状態が不安定（Hemodynamically unstable）とは、血圧維持のために、 大量のIVFsの投与 and/or 昇圧薬（pressor agents） が必要な状態。ADA（アメリカ栄養士会）のエビデンスアナリシスライブラリーによると、こういう不安定な患者でも早期経腸栄養に耐えられる場合が多いが、突然の血圧低下、昇圧薬の使用量アップ、ventilatory supportの依存がアップした場合は、経腸栄養を停止するように勧めている。十分なresuscitation（輸液負荷)が行われたとみなされる例としては、mean arterial pressure (MAP) が少なくとも70mmHgになったとき。ICUのモニター画面では、MAPは血圧値の近くに表示されてたりする。
◎人工呼吸を使用しているのは、必ず息ができないという訳ではない。メタボリックアシドーシスの治療に使われることもある。メタボリックアシドーシスの治療目的で重炭酸ナトリウム（Sodium Bicarbonate）を使うと、メタボリックアルカローシスを引き起こす可能性がある。
http://www.adaevidencelibrary.com/template.cfm?template=guide_summary&key=647
これらは、外科に限った内容ではないです…。
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http://www.ccmtutorials.com/renal/RRT/page8.htm
＋クラスディスカッションより＋
・Acute renal failure (ARF) はクレアチニンが2mg/dl以上のことであり、重症外傷の深刻な合併症である。ARFはattributed to rhabdomyolysis, overtaxing the
kidneys from the breakdown of muscle fibers releasing myoglobin into the bloodstream。迅速なHydration with intravenous fluidsは、mioglobinを腎臓から流し出すだめに重要。
・26本のプリマリー研究のシステマティックレビューによると、ICUでIEDの投与を受けた患者には、↓感染、↓腹部abscesses、↓nosocomial pneumonia and bacteremia 、↓Vent、↓ICUの滞在日数がみられた。このシステマティックレビューは、IEDの使用勧めている（グレードB）。
・もうひとつのシステマティックレビューでは、22のランダマイズドトライアル（Randomized trialsによる2419人の重体患者のスタディー）でもIEDの使用ケースでは低めの合併症がみられたと報告している。
・ただし、患者がcirculatoryショック＆蘇生措置を繰り返している間は経腸栄養は適さない。Vasopressors（昇圧薬）の投与量が減り、Volume Resuscitation（輸液負荷)が完了/安定してから経腸栄養をはじめる。栄養剤の投与は、小腸（ＩＣＵで胃への投与はまれと思う）へ10－20ml/hrくらいからはじめ、低血圧、腸の壊死（bowel necrosis）などなど問題がないかモニターする。安定していないときに栄養剤を投与すると腸に十分な酸素がいかなくなり腸の壊死（bowel
necrosis）がおこることも。Bowel necrosisの確立は重体患者（critically ill ）で0.3 -8.5%という報告がある。
Ref:Cresci G and Cue J. The Patient with Circulatory Shock: To Feed or Not to Feed? Nutrition in Clinical Practice. 2008;23:501-509
・しかし、安定していない患者（circulatory failure ）に、1000カロリーの経腸栄養を投与しても大丈夫だったという論文も出ている。
Ref:Berger M, Revellly JP, Cayeux MC, Chiolero R. Enteral Nutrition in Critically ill Patients with Severe Hemodynamic Failure after Cardiopulmonary Bypass. Clin Nutrition, 2005;24:124-132.
・人工呼吸器（mechanical ventilation）は、メタボリックアシドーシスの改善のために使われることもある（PaCO2が50-60 mm Hgでcyanosisやlethargyなどのクリニカルサインがみられる場合など）。Sodium bicarbは、メタボリックアルカローシスを起こすリスクがあるために、積極的に使用されない。水分のリプレースメントは、isotonic sodium chloride solutionsが使われ、lactateを含むものは避ける。severe lactic acidosis with renal failure or congestive heart failureでは透析が使われることもある。
1. http://www.adaevidencelibrary.com/template.cfm?template=guide_summary&key=647
2. Heitz, Horne. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balance. Fifth edition. 2005. p. 175-176.
3. Title: Lactic Acidosis. http://emedicine.medscape.com/article/167027-print
・不安定な時（hemodynamically unstable：大量の水分、輸血が必要な時）は、resuscitationが完了するまで経腸栄養をはじめるべきではない。でもこれはエビデンスレベルE（6）
・いろいろ言っても、鎮静剤からの脂質で、既に800～1000カロリーくらい投与されている患者さんもいるし、難しいところ。アメリカは鎮静剤の使用が多いともきいたけどホントかな。まあ、患者さんの体の大きさが違うから比較は難しい?!。
