小児科栄養の超基礎部分のまとめ。小児科での経験はインターンシップの時＋PICUのRDとNICUのRDとの雑談のみで、↓は超基礎的な教科書知識です（例外＆他に大切な事が沢山あります）。ちなみに↓を見ると一目瞭然ですが、大人の栄養学とは全く異なりますので、小児科向けの専門資格(Certified Specialist in Pediatric Nutrition (CSP))があります。
（Q1）1000gの赤ちゃんに必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
（Q2）3歳で14キロ（標準的）の子供に必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
自問自答してみましたが、やっぱ普段やってないから駄目ですね…。
【低出生体重児の栄養】
・2.5キロ以下では、10－20g/kg/day、2.5キロ以上では20ー30g/kg/dayの体重増加を目指す。身長と頭囲は0.7－1cm/week。
・必要カロリー約120kcal/kg/day (105-130kcalの範囲)。症例によっては150kcal/kg/dayくらい必要なことも。
・PNの場合は、消化にエネルギーを必要としないので、90－120kcal/kg/dayを目安。小児科RDにPNの場合は必要エネルギーを10％減らす人がいたな…。大人の時はこの点考慮していないよう。でも個人的には気にしてます。
・ENの場合、たんぱく質の目安量は：2.5－4g/kg/day
・PNの場合、たんぱく質の目安量は：3－4g/kg/day
・炭水化物は40－50％が目安。グルコース量(mg/kg/min)の許容範囲は体重による。
・脂質の目安は5-7g/kg/day。脂質は総カロリーの40－55％程度。
・出生後、最初の1－2週間で体重が5－15％減少する（Diuresis）。
・水分の目安量（ENの場合）：120ー200ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・水分の目安量（PNの場合）：100ー150ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・Taurine for neonates
1000gのベビーの場合は、1日に10～20gの体重増加、必要カロリーは約120kcal、たんぱく質は3－4g(12-16kcal)、脂質は5－7g(45-63kcal)、炭水化物は12－15g（48－60kcal）、水分量は150－200mlって感じかな…。
【小児の栄養】
年齢によって必要栄養量が全く異なるし、活動量にも大きな差。そして、様々な内科、外科、火傷等の疾患の考慮も要…。ここでは、ASPENの臨床ガイドライン「Nutrition Support of the Critically Ill Child」のサマリー（Volume33, Number3 May-June 2009）。重症患者の場合です。
・栄養の過剰投与は肝機能を悪化させたり、高血糖症による感染のリスクがあがる。人工呼吸器（ベンチレーター）の利用な長引くことも。
・Hypocaloric feeding(意図的に必要栄養量を投与しないこと)の場合のデータは無い（大人では有効）。
・たんぱく質の目安量：0－2歳では2－3g/kg/day、2－13歳は1.5－2g/kg/day、13－18歳は1.5g/kg/day。重症火傷などでは、必要量が増えるが4g/kg/day以上では、azotemia、metabolic acidosisなどの問題も。
・脂質の目安量：IVFEの場合は1g/kg/dayからはじめて、中性脂肪をモニターしながら2-4g/kg/dayにあげていく（大人と比較すると凄い量…）。脂質は総カロリーの30－40％に抑える（ASPENによると、これが日常的な処方であるが、抑えるエビデンスは無いとのこと）。他の教科書では25－55％と書かれてました。
・エネルギー量の目安：IC（Indirect Calorimetry）による測定が望ましいが、できない場合は、エネルギーを求める計算式を使う。計算式を使ったものは、誤差も大きいので、注意深いモニタリングとアセスメントが必要。
・炭水化物はPNの場合は40－60％、それ以外はRDAの45－65％(ASPEN Nutrition Support Practice Manualより)。
・水分の目安：1-10 kg （100 ml/kg）、11-20 kg（1000 ml + 50 ml/kg for each above 10 kg）、Above 20 kg（1500 ml + 20 ml/kg for each kg above 20 kg）←授業より
・3歳で14キロの場合は…、たんぱく質は21－28g（84－112kcal）、脂質は28g－56g（252－594kcal）、カロリーは75－90kcal/kgを使うと1050－1260kcal（←は2004年のASPENによるPNにおけるガイドラインsafe practices for parenteral nutritionより）。
2009年8月22日土曜日
2009年8月18日火曜日
私的サマリー：酸と塩（09年8月）
以前の日記と一部ダブってますが、静脈栄養における塩と酸の私的サマリー。基本的には、塩と酸のバランスはAcetate（acid）とChloride（base）で行われる。他の電解質と異なって、AcetateとChlorideには推奨量はないので状況に応じて調整する。静脈からのナトリウム投与は、Nacl（ナトリウムとChloride）が使われることが多いように思われるが、NaAc（ナトリウムとAcetate）というオプションもある。Bicarbonate(HCO3-重炭酸)は不安定なのでPNに加えることはできない。よって重炭酸の代わりに乳酸や酢酸が使われてきている（注：味の素のビカーボンはそうでないよう）。アメリカの場合、Ringer's Lactate（略ＲＬ）は、Na 130mEq/L, K 4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含む。酢酸塩 (acetate)を加えると、acetateは肝臓でbicarbonateにコンバートする。←←これだから分りにくいよね～、体液や静脈投与液なんかをみてると、Cl-とHCO3-なのに、酸と塩の話になるとCl-とacetateとかになってるし…。
血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い
【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など
☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45
PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。
【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など
ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時
＊ちなみに現場では塩と酸は触ってないので（見てるだけです。代謝に強い臨床薬剤師が1人いると耳にしてます…臨床薬剤師になるには8～9年掛かるそうです。医者になる年数に近いですね。話それますが、だからこそ臨床薬剤師にしか出来ない仕事は沢山あるはずで、臨床栄養士と仕事がだぶることは少ないですよね…。）、↑は教科書知識です。Referenceは、大学院の静脈経腸栄養のクラスの講義とMosby's Pocket Guide Series-Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balanceです←お勧め。
血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い
【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など
☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45
PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。
【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など
ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時
＊ちなみに現場では塩と酸は触ってないので（見てるだけです。代謝に強い臨床薬剤師が1人いると耳にしてます…臨床薬剤師になるには8～9年掛かるそうです。医者になる年数に近いですね。話それますが、だからこそ臨床薬剤師にしか出来ない仕事は沢山あるはずで、臨床栄養士と仕事がだぶることは少ないですよね…。）、↑は教科書知識です。Referenceは、大学院の静脈経腸栄養のクラスの講義とMosby's Pocket Guide Series-Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balanceです←お勧め。
2009年8月9日日曜日
エネルギー量の求め方：肥満の重症患者（2）
米国静脈経腸学会の学会誌のJPEN(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)とNCP(Nutrition in Clinical Practice)を購読していますが、今号は私の興味のある記事が多くて嬉しい～。
JPENに重症患者ケアのガイドラインが掲載されていました。肥満患者に対するガイドラインも載っていたので、私用に記録しておきます。前にも何度も日記に書いていますが、集中治療室での肥満患者のエネルギー＆蛋白質量の計算(予測)って容易ではないんです…。
【BMI>30の場合】
☆エネルギー量
・目標量の60-70％
・11-14kcal/kg ABW(実体重) 又は 22-25kcal/kg IBW（理想体重）
☆たんぱく質量
・2g以上/kg IBW（理想体重）
【BMI>40の場合】
☆エネルギー量はBMI＞30と同じ
☆たんぱく質量
・2.5g以上/kg IBW（理想体重）
推奨グレード(Grade of recommendation)はDです。グレードDとは、少なくとも2つのレベル�の調査によってサポートされたものです。レベル�とは、nonrandomized, contemporaneous controlsによる研究です。
独り言：エネルギー量は今までは10～15kcal/ABWをだいたいの目安にしていましたが、蛋白質はこのガイドラインよりは少な目でしたね…。まあ、このガイドラインも目安ですし、個々の対応が大切なんでしょうね。
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patients、2009年May-June.より。
“A contemporaneous control group exists when the results of an intervention group and a control group are compared over the same time period. An historical control group exists when the results of an intervention group are compared with the results of a control group observed at some previous time.”
http://aspe.hhs.gov/health/orgdonor/evalrpt/evaluation_methodology.htm
JPENに重症患者ケアのガイドラインが掲載されていました。肥満患者に対するガイドラインも載っていたので、私用に記録しておきます。前にも何度も日記に書いていますが、集中治療室での肥満患者のエネルギー＆蛋白質量の計算(予測)って容易ではないんです…。
【BMI>30の場合】
☆エネルギー量
・目標量の60-70％
・11-14kcal/kg ABW(実体重) 又は 22-25kcal/kg IBW（理想体重）
☆たんぱく質量
・2g以上/kg IBW（理想体重）
【BMI>40の場合】
☆エネルギー量はBMI＞30と同じ
☆たんぱく質量
・2.5g以上/kg IBW（理想体重）
推奨グレード(Grade of recommendation)はDです。グレードDとは、少なくとも2つのレベル�の調査によってサポートされたものです。レベル�とは、nonrandomized, contemporaneous controlsによる研究です。
独り言：エネルギー量は今までは10～15kcal/ABWをだいたいの目安にしていましたが、蛋白質はこのガイドラインよりは少な目でしたね…。まあ、このガイドラインも目安ですし、個々の対応が大切なんでしょうね。
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patients、2009年May-June.より。
“A contemporaneous control group exists when the results of an intervention group and a control group are compared over the same time period. An historical control group exists when the results of an intervention group are compared with the results of a control group observed at some previous time.”
http://aspe.hhs.gov/health/orgdonor/evalrpt/evaluation_methodology.htm
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