内科集中治療室の臨床薬剤師

これまで一緒に仕事をしてきた集中治療室専任の臨床薬剤師のKさんが、集中治療室の担当を離れて他の仕事を来月からすることにしたとのこと。病院内でのポジション移動なので、これからも顔を合わせるのですが、なんか悲しい〜。。。いつもバタバタしてるのが理由って言ってましたが、気疲れしたのかな？？？。臨床栄養士の仕事も、ドクター達にいつも意見してるというか、いつも追っかけて催促（お願い）してる感じで、気疲れすることが無いと言えば嘘になります。。Kさんは、毎朝必ず、数時間掛かる集中治療室ラウンドに参加していて、臨床薬剤師の場合は、ドクターに意見＆催促（お願い）する頻度と幅が増えるわけで、毎日毎日やってるとやっぱり大変だろうなぁと思います。私は週に2回程度のラウンド参加にしてるので、まあちょうどよいくらい？かな。　Kさんは、午後はリサーチ・雑用に追われているようで、ホント忙しそうでした。臨床薬剤師は、臨床栄養士の給料の2倍はもらってるし、大学の年数も倍くらい（臨床薬剤師は10年）という大きな違いがあるけれど、フロアでの立場は似たところがあるなぁと思っています。新しい集中治療室専任の薬剤師を既に採用したそうです。いい人だといいな。

経腸栄養の認識

こちらでは、けっこうすんなり経腸栄養を使います（急性期病院での話です）。治る見込みがあり、治療中の人だと、食べれなければ、比較的にはやいうちに経腸栄養を使って、すぐさまリハビリなどをして回復を目指します。栄養が原因で回復を遅らせたくないという考えの人も多いと感じでいます。確かに低栄養になったら、何かに感染して悪化したり、入院期間が長くなったりします。栄養も他の治療の一環という感じで、食事というのとは少し違う感じの扱いのときもあります。

熱傷フロアでは、栄養が100％治療の一環なので、口から食べれても、栄養摂取量が足りなければ、基本的に有無が言えない状態で（もちろん患者の同意が必要ですが、ノーといった患者さんはいないはず）チューブ栄養を併用します。がんの治療の多くは外来でやりますが、がんの場所によってはPEGの患者さんも多いです。誤嚥のリスクが高くなければ、経鼻チューブやPEGと普通の食事との混合です。食欲が無ければ、好きな物だけたべて、栄養はPEGでカバーするという感じです。回復したらすぐにPEGなども取り除きます。私も、以前はチューブ栄養やたら使うな、、、と思っていましたが、アメリカでは患者も合理的だと感じる人も多いのでしょう。。。この辺、日本と文化の違いがあるかも。。

今度はBMI47

今度は80代でBMI47のヒスパニック系の患者。超肥満（Morbid obesity）のカテゴリーに入る患者さんでは私が担当したなかでは最高年齢。たいした慢性病もなく、強い人は強いですね。ただ呼吸が困難なようですが、大した措置はせずに自然に任せて、、、という決断をしたので、親戚などがすごい人数駆け付けて、話をしたりハグしたりしてました。

コメント入れやすいようにしました

コメントを投稿しにくいとの事でしたので、またまた設定変更しました。

カルテを患者がみれる

私事ですが、私が患者として使っている病院は、外来の家庭医＆専門医から、入院専門の専門医が様々な病気に対応している大きな総合病院です。もっとも、複雑ではない場合は、ナースプラクティショナーに診てもらっていますが・・・。

この総合病院では、医師、ナースプラクティショナー、医師アシスタントが書いたカルテがオンラインでいつでも読めます。ナースや研修医が書いたカルテは省いてあるようです。患者が読むことを考慮して外向けな感じで書いてある印象を受けました。今ちょうど気が向いたので過去のカルテを全部読みました（そんなに数多くないですが）。「そんなこと言ってないよ・・・」という所もちょっとだけありましたが、これは医療を提供する方も大変ですね。

BMI66の患者

BMI66の60代の女性患者。60代ではなかなかみることのない高いBMI。「栄養士の○○です。」と話しかけると、凄く嫌そうな表情。多分、痩せるように今まで何度も何度も言われてきたはず。患者と私の間の厚〜い壁。患者のほうが、プンプンしながら話してるのがよく伝わってきます。最後は 「私は糖尿病でもないし、高血糖値でもない（A1Cは9.9）」と患者が言って会話は終わり。私は大して話していませんが、患者がずっと自分の体の事を話していました。○○の薬を飲みだしてから、○○になった、、魚を食べるとINRが下がる（そんなことがありえるのか？）、、、。残念ながら私の入る隙間はありません。

私も仕事なので、何かしないといけないのです。。なぜなら、例えば超肥満の人の人に普通食をだして栄養士が何の介入もしなくて脳卒中で亡くなったりすると、訴えられることもあります。負けるという訳ではありませんが。。少なくとも患者が指導を拒んだとカルテに記入する必要があるんです。。。

認定糖尿病指導師の採用決まった！

ちょっと前に日記に書いた糖尿病指導師(CDE)の採用が決まりました。みんな、スペイン語が話せる人がいいなぁと思ってました。なんとメキシコのRDを持っていて、もちろんアメリカのRDとCDEを持っている人。こんな人が見つかるなんて凄すぎる〜！！入院患者のみを対象にした糖尿病指導のフルタイムのお仕事です。同僚もみんな超ハッピー。スペイン語話せるRDは、仕事のオプションが沢山あると思います。本当は5〜10年CDEの経験がある人を探してましたが、彼女は先週の金曜日にCDEを取得したばかり。CDE の経験は確かに役立つけど、スペイン語圏内で育ったっていうだけで、栄養指導には超プラス！日本語話せるRDにもいい事ないかなぁ〜（笑）

代謝性アルカローシスと経腸栄養

ちょっと大きな声で言うのは恥ずかしいんですが、今日、今まで大切な事を完全に見逃してたことに気がつきました。1年くらい前に、医者に「経腸栄養でアルカローシス、アシドーシスの調整はできる？」と聞かれて大バカ私は「ノー」と答えてしまいました。TPNの時はACETATEやらCHLORIDE やらを調整するんですが、経腸栄養剤の場合は、ホントに見逃していました。病院で使っている携帯用の両面経腸栄養剤表には、CHLORIDEを載せてないので、単にそれが理由でちゃんと見てませんでした。今日仕事中にちょっと空き時間ができたので、腎臓用、外傷用、Critical 用とか７種類のChlorideをじっと見比べて、はっとしました。腎臓用のは1日しっかり使ってもChlorideが20mEq程度とか、融通が利きやすいように工夫されてるじゃないですか〜。栄養剤によってはその４倍くらい含まれてるのもあるじゃないですか。。。と気付いたところで時間切れ。もっと確認しないといけないことはあるんだけど、私が1年前に医者に言った「ノー」は少なくとも正解じゃないなぁ。。うぐ。日々前進。

↓これは3年前くらいに書いた内容をコピペ
以前の日記と一部ダブってますが、静脈栄養における塩と酸の私的サマリー。基本的には、塩と酸のバランスはAcetate（acid）とChloride（base）で行われる。他の電解質と異なって、AcetateとChlorideには推奨量はないので状況に応じて調整する。静脈からのナトリウム投与は、Nacl（ナトリウムとChloride）が使われることが多いように思われるが、NaAc（ナトリウムとAcetate）というオプションもある。Bicarbonate(HCO3-重炭酸)は不安定なのでPNに加えることはできない。よって重炭酸の代わりに乳酸や酢酸が使われてきている（注：味の素のビカーボンはそうでないよう）。アメリカの場合、Ringer's Lactate（略ＲＬ）は、Na 130mEq/L, K　4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含む。酢酸塩　(acetate)を加えると、acetateは肝臓でbicarbonateにコンバートする。←←これだから分りにくいよね～、体液や静脈投与液なんかをみてると、Cl-とHCO3-なのに、酸と塩の話になるとCl-とacetateとかになってるし…。

血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い

【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など

☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45

PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。



【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG　drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など

ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時

無料で在宅経腸栄養のコンサルト

私の住む地域の栄養士向けのリストサーブに「在宅経腸栄養を調整してくれるRDをさがしてます」というコメントが２ヶ月くらい出ていました。今日私たちの栄養オフィスに、どうしても助けて欲しいというという電話が掛かってきました。私のとなりのデスクの同僚が電話で対応していましたが、どうやら在宅経腸栄養を調整できる栄養士が見つからなかったよう。

非常に複雑なケースで、多分現役で急性期の場にいる栄養士じゃないと対応しにくい症例。かかりつけの医師もいますが、どうしていいか分からなかったようです。

健康保険の確認とかしましたが、正規のルートを通すと、時間がとても掛かりそうだったので、ファックスで送られてきたメディカル情報と数回の電話での話をもとに、同僚が栄養ケアプランを無料でそのかかりつけの医師にファックスしてました。これって正確にはルール違反ですが、介護者の同意のもと、臨床栄養士がボランディアで関わったって事になるのでしょうか。私の病院はもともとセーフティーネット的な役目の病院なので、こんなのものありだと思います。とは言っても、なんでも無料、電話１本でオーケーという訳にはいきませんが・・・。

栄養、食事、栄養、食事、栄養

職場でも栄養、休憩時間やランチタイムには食って飲んで、、仕事の後にスーパーに行って食材買って、家に帰って、料理作って食って飲んで。。。そして時間があればやっぱり栄養のことを書いたり読んだり。そして昨日は夢の中でも人と栄養の事話してた。そしてここでまたその事を書く。さて今から夕食作ろう。。。

見落とされている栄養に関する事を探そう！

これはウチの病院だけかもしれませんが、TPNの電解質の日々の調整（毎日完全カスタムメイド）、TPN以外の点滴の一部、排便の有無・状態、在宅栄養のコーディネート、嚥下テストのもちかけ、水分量の管理などは、”誰がやるのか”というのが明確に決まっていません。ドクター、ナース、薬剤師、それかケースマネージャーがやるんだろう・・・くらいしか思ってない人もいるはず。実際にドクターやナースが見てることもありますが、そうでない事も多いです。慣れてくると、どのドクター、どのナースがどれくらい何を把握してるのかが分かってきます。常にモニターしてると、結構重大な事が見落とされていることに気付きます。栄養士の仕事は自分で作って、自分の物にしていくんだと思う毎日。

上の項目、誰がチェックしているか確認してみませんか？上の項目を栄養管理に含む包括的な見方は栄養士にしかできないはず。アメリカとシステムが違うかもしれないけど、栄養士が入り余地は沢山あるはず！

糖尿病指導者を募集中

ウチの病院では糖尿病指導師（Diabetic Educator）を募集中です。内部の応募者がいませ〜ん。糖尿病はとても奥深いと思いますが、毎日毎日、糖尿病の指導だけを何件もするので、指導する方も３年でほとんどの人が燃え尽きて（バーンアウト）辞めるとよく言われます。そうは言っても他の２人のDiabetic Educatorは少なくても10年は勤務してるか。。。患者さんは糖尿病と一生つき合うのだから、糖尿病とのスタンスというか、ペースを保つのが本当に大変だと思います。募集要項をホームページからコピペ。私としてはスペイン語話せる人を希望だけど、どうなるかな。

Diabetic Educator

Req #: 13659

Department: Center for Clinical Excellence

Facility Name: Maricopa Medical Center

City: Phoenix

Schedule: Full Time

Shift: Days

Salary: $55,815 - $83,723

Hours: 

Job Details: Under general supervision of the Director of Professional Development, the Diabetic Educator assesses the learning needs of patients, family members and staff providing individual and group instruction in diabetes self-management topics as needed. The educator evaluates the effectiveness of the educational process and communicates with the appropriate staff. The educator serves as a resource to patients, staff and the community in diabetes related topics.

Qualifications:

Requires an Associate of Science in Nursing or Bachelor of Science in Nutrition. Prefer a Bachelor of Science in Nursing. Requires a minimum of three (3) years as an RN or RD in Diabetic Education. Prefer five to ten (5-10) years working as a Diabetic Educator. Must posses a current, valid Arizona RN or RD license and be in good standing with the AZ Board of Nursing. Requires CDE certification. Requires clinical expertise and advanced knowledge of Diabetic Education. Requires strong leadership, mentoring, communication, and organizational skills. Requires the ability to read, write and speak effectively in English. Bilingual in English and Spanish is strongly preferred.

しばし１人で仕事

ずっと面倒を見ていたインターン生は先週でウチでの研修は完全に終了。教えることは自分の勉強にもなりますが、自分のやりたい勉強をする時間がなくなるな・・・と今日感じだところ。今日は前から読もうと思っていた論文をプリントアウトしました。集中治療室での栄養療法と昇圧剤など関係についてです。

少し前についに私の病院での経口栄養の補助飲料等を、RDの独断で開始したり、停止したり、変更することができるようになったと書きました・・・。これも全てドクターIが、いくら私がお願いしても、全く話にならないくらい忘れるので、さすがに私もあきれて何か行動を起こさなくては・・・と思って、行動を起こした結果。

なので今日は「あなたが何度も何度も私が頼んだことを忘れたことが原動力になって、RDが自由に経口栄養剤を処方できるように、来月ポリシーが変わることになったよ。You are the best!」と本人に伝えておきました。それにしても、日本語で書くとなんか私すっごく嫌みな感じですね。。。英語で言うと、もっとカジュアルな感じだったんだけど。とりあえず、お互い「やったね！」って感じでした。

ドクターまた色目？

またまた今回も。。。研修医がウチのRD研修生にアタックしてきました。やたら栄養に関する質問が多くなってきたと思ったら、やっぱり。。いつも同じ手口。研修医男子、残念ながら即却下。これで4人目。以前の３人のRD研修生も即却下してたから、これでドクター4連敗。みんな感じがいいのに、RD研修生厳しいようです。若いもんは楽しそうだのう（笑）。

目標一つ達成

私の長期目標は、１）経口の栄養剤は食事形態に関わらず栄養士が完全に独自の判断で開始したり量を調整したり、ストップさせること、２）経腸栄養の処方を医師から依頼があった場合に、栄養士が独自の判断で調整できること、３）TPNの処方を医師から依頼があった場合に、栄養士が独自の判断で調整できることの３つ。

病院によってはこの全てを既に実行しているのに、私たちはまだゼロでした。病院のシステムが古いから、いつまでも栄養士が処方できないのかと思っていたら、なんと自分のボスが積極的ではないことが一番の原因であることが判明。しばらく同じ病院にいるので色々見えてきました。ボスとは世代の差があるのは事実で、積極的ではないからといってボスをやたら押しまくるってのは控えてます。多分ボスの世代がRDになったころは、そんなこと夢にも思っていなかっただろうし・・・。ただ、どこをどうみても医師やナースが見落としていたり、対処できていないところは山ほどあるので、栄養士が介入する余地はものすご〜くあります。医師やナースもそれぞれの分野で昔と比較すると専門性が増してきているから、栄養まで把握できないし、知識が不十分なのは当然で、別に医師やナースが優れてないって訳ではありません。

今日、私のボスと権力の強い（？？）ドクターたちと話をしたところ、１）はすんなりオーケーとなりました。次の病院総会みたいなのでポリシーを変更するそうです。２）と３）は今回、私は口にもしませんでしたが、そのドクターたちの反応は「RDがもっと栄養処方をする役割を担うべきだ」とのこと。ひゃ〜、この調子だったら、将来条件が整えば私の目標が叶うかも！

新しいRD仲間入り

新しく先週から私たちの仲間に加わったのは臨床歴26年のRD。これで臨床20年以上が３人、７〜10年が３人、２〜5年が３人。平均年齢がぐっとアップ。

やたら忙しい

やっと４週間のRDインターン生の指導が終わりました。いままで一日中一緒だったので、少しは解放された気分（汗）。このインターン生は今週は自分１人でフロアの一つを担当しています。今日はTPN（中心静脈栄養）や経腸栄養、栄養指導などを頑張ってやっていました。

話はちょっと変わりますが、自分の仕事の幅が広がって、積極的に患者さんのケアに関わることができるのは非常に嬉しいですが、その分じわじわと忙しくなってきています。私は入院患者の担当ですが、午前中は癌の外来から呼ばれたり、、、外来に出向くとかなり時間がかかります。あと、私の病院では栄養士がTPNを処方できないという事自体が問題なのかもしれませんが、今日なんか、ドクターが電子カルテのTPN処方を開いて「全部入力してくれる？」と言われたのが一回、もう１人から「もう帰宅しないといけないから○○さんのTPNよろしく」と言い残して風のように去って行きました。おいお〜い。

こんな感じで、最近色々聞かれるたり頼まれることが増えてきましたが、今だからこそ調子に乗らず、手を抜かずに、地道にやらなくては・・・となぜか感じる今日この頃。ウチの病院は日々の回転がもの凄く速くて毎日嵐のよう。貧乏病院で深刻な患者さんがたくさんです。お金がある病院から転職してきたRDが「ここはサバイバル状態だね」って、いつも言ってます。

今まで話したことのないナースに話しかけられた

私の担当するフロアに、明らかに私の事をよく思っていないナースが一人いました。これまで何度か患者ケアについて何度か話しかけたことがありますが、いつもハエでも追っ払うような反応が返ってきました。なのでここ１年以上は話しかけること自体をやめてました。患者の担当ナースは毎日変わるので、何か必要な時は一日待てばよいだけで、仕事をする上で特に問題はありませんでした。相性が合わない人がいるのは当然で、自然なことだと思っているので全く気にしていませんでした。

昨日の事、そのナースが私の近くで「患者さんが最近あまり食べてないみたいだからコンサルト入れたよ」とつぶやきました。まさか私が話しかけられると思ってなかったので、もう少しでスルーしそうになりました（汗・・・）。ちょっと見回しても私以外そばには誰もいない・・・焦りましたが、「それじゃこれから診に行くね」となんとか返事できました。これで働く環境がまた一つ改善されると嬉しいなぁ。

日本人はガッツがない？

日本のNHKのテレビ番組で日本人学生はガッツがないとか、リスクを取らないとか、企業の人事の人とか大学の先生が言ってます。偏差値＆ブランド主義はあなた達のせいじゃないかぁ〜。私なんて日本で必要としてくれる会社や団体なんて、無に等しかったぞ〜。100社以上の就職に失敗。多分、面接にほとんど呼ばれなかったから出身大学名で切られたんだはず。英語、国語、漢文古文が私は全然ダメでした。文法は全く暗記できないし、「筆者は何を言いたかったのでしょうか？」って問題はいつも全滅。どう捉えるかは読み手の私の勝手だぁ〜と言いたかった。もちろんそんな意見の違う人は必要とされないよね。日本にいたら今頃仕事なかったぞ。この手の番組は今みてもあのときの悔しさとか絶望感を思い出してしまうよ〜。私は必要ないってね。そんな超落ちこぼれの私を救ってくれたアメリカに感謝。今日は感謝と愚痴日記でした。

TPNの量の決め方 − 即効初心者編

昨日フロアで仕事をしていると「今日から○○さんはTPNを始める事にした」とドクター。この患者さんへのTPNの使用は賛成だったので「じゃあ今すぐ処方してしまいましょう」と私。TPNは毎日12時までに薬局に処方をいれなくてはいけません、あと５分しかありません。

そして私はこれまでの栄養カルテや検査値の傾向、薬（特にK、Phos、Na、グルコース等に関わるもの）を数分みて、すぐ横に座っていたドクターに次々と数値を提案していきました（事実上栄養士が決めてるって事になりますが・・・）。ドクターはその数値を電子カルテのTPN処方に入力。

その様子をみていたRDインターン生が「なんでそんなに早く決めれるの？」と一言。TPNの完璧な量なんて誰にも分かりません（ウチのTPNは100％カスタマイズ）。だからこそ必要であれば毎日調整します。とりあえず一番簡単な方法は、経腸栄養に使う一般的な栄養剤や透析向け栄養剤の電解質の量をmgだけでなくmqE で知っておく事。あと一日目はデキストロースの量に気をつけて、総カロリーも抑えめにすること。そうすれば、「普通の栄養剤でオーケーそうだから、TPNも普通の栄養剤と同じような量にすればいいかも、、」、「腎臓系の検査値が乱れてるから、腎臓向けの栄養剤みたいに、この電解質は抑えた方がいいかも」って感じになります。別に栄養剤じゃなくても、病院の食事と比べてもいいと思います。もちろんこんなの暗記できないので、日頃持ち歩く小道具に入れておきます。TPNだけじゃなくて、PPNも同じで栄養剤とか食事と比較すると、身近に感じてくるはず。どうかしら。

チューブ栄養：便秘の改善か呼吸の改善か

超〜〜肥満な患者さんで気管挿管してる患者さん。けっこう不安定で体を動かすと昇圧薬が必要になったり、人工呼吸器の設定を上げないといけなくなります。経腸栄養をやってますが、そろそろ排便がないと危険な時期になってきました。胃の残渣もどんどん上がってます。透析もうけてます。今のところは便秘予防薬っぽいのしか使ってませんが、そろそろ下剤が必要かもしれません。便が出なければ、当然栄養が十分に入れれなくなります。でも下剤を使うと血圧や呼吸に深刻な悪影響を及ぼしかねません。血圧、呼吸、便秘、栄養不足、タイミングと優先順位が難しいです。

今日、チューブを入れ直しました。NG（胃）からDuotube（十二指腸）への変更です。チューブを入れる時、cortrak（マグネットセンサーで画像でどこにチューブが進んでいるかが分かる）を使ってチューブを落とした後にKUBレントゲン(A kidney, ureter, and bladder (KUB) X-ray)で確認するのが病院のプロトコール。しか〜し、今日はなぜかcortrakが全部修理中。大丈夫かい・・・。なのでナースが昔のやり方でチューブを入れた後にシリンダーで空気を送り込んで胃・十二指腸を聴診器で空気の音を聞いて確認、、、でも大きい患者さんだと聞こえにくい。。。ちなみに、これはチューブが肺に入ってないかを確認するのが一番の目的。胃でも肺でもなく、口から出てきちゃうこともあります。気管挿管している場合は色々管が入っているので、口から出てくるチューブが見えにくいこともあります。

便が詰まっている場合は、KUBにうつる場合もあります。KUBの後に見てみてね、とドクターに頼んでおきましたが、太りすぎていて見えないかも・・・と。。まあ確かにそうだ。うぐ。

見落としが１人、見落としぎみが１人

担当している5階の患者さんのうち、14人が経腸栄養。食事をしている患者さんの栄養管理や栄養指導も入れたら本当に大忙し。更に１日中インターン生の指導。

一生懸命目を光らせているつもりでも、他のフロアから頻繁に出入りを繰りかえす患者さんもいるので見落としそうになることもあります。私のフロアに来てから６日目に患者を時間をかけてアセスメントをして、大ショック・・・。最悪の栄養状態。フロア間の移動が大変多く（＝医師チーム、栄養士がその度変更）、様々な理由でこの４週間に渡って全く必要な栄養がとれていませんでした。様々な病気や深刻な怪我を抱え、末期だったのかもしれませんが、もう取り返しがつかないレベルまで栄養が欠乏していました。呼吸するのには筋肉が必要で、そのためには栄養が必要なんです。。。６日前に私のフロアに来た時点で、すぐに気にはなっていたので、患者さんと患者さんの息子と話をしたり、ドクターとPEGの設置などの話はしましたが、その時点ではきちんとアセスメントをしていませんでした。その後連休などが重なり日々のフォローができず・・・。

そして、もう１人やはり他のフロア間の移動を繰り返している人で、栄養療法のタイミングなどがとても悪くて栄養状態が非常に悪くなっている経腸栄養患者をキャッチ。しっかりフォローしたいと思います。

ウチの病院はフロア担当制なので、フロア間の移動（例えば熱傷ICU→内科ICU→急性期外科→急性期内科などのめまぐるしい移動）が多い患者は本当に気をつけてモニターしないと大変なことになりかねません。。。

病院でのお食事サービスは深夜まで

アメリカの急性期病院での食事はすご〜いスピードで変わりつつあります。一方的に病院が食事メニューを決めるところは残っていないのでは・・・？。とりあえず私の地域にはありません。私の病院は毎日メニューから選べるレストラン形式で、患者が一日に一度料理を注文し、朝・昼・晩の指定された時間に料理が届きます。

最近ではそれより進んだルームサービス形式が増えています。ルームサービスはその名の通り、ホテルのようにいつでも好きな時に料理が注文できるシステム。私が今指導しているインターン生は週末はダイエットレプとして働いています。ちなみにダイエットレプは料理の注文を受けて料理を届ける仕事をする人です。なんと彼女の病院では患者が夜の11時半まで料理を注文できるそう。ほんとにホテル並み。凄い！まあ時間的には便利だけど、日本の病院食の方がおいしそう。

アメリカにも臨床に出て行かないRDもいるようだ

私がこれまでいた環境では、臨床RDの全員が臨床で働いていると思い込んでいましたが、そうではないRDもいるよう。アリゾナのRDネットワークは狭いので色々な情報が入ってきます。

残念ながら患者、他の医療従事者とは顔も合わせずに、電子カルテだけで黙々と仕事をしているRDがいるようです。そういう環境が浸透してしまっている病院があったとは、、。昨日他のRD達と話をしていてビックリしてしまいました。せっかくの機会なのに。。。

でも、ドクターでも患者をほとんど診ないで薬を出したりする人も稀にいると聞くので。。。まあ、どの職業でも同じようなことがあるのかな。患者も気の毒ですが、本人も天職に付けなかったのでしょうか・・・。やりたい仕事ができることはありがたい。

経腸栄養が多いぞ〜

私の担当する内科ICUは経腸栄養が多いのは当然なんですが（もちろん時には静脈栄養も）、もう一つ担当している急性期内科で経腸栄養を使っている患者さんが現在８名。3.5人に１人くらいチューブ栄養って感じです。いつもより多い。。。急性期内科の場合、経腸栄養から経口栄養への移行や、在宅経腸栄養の指導など、継続投与からボーラス投与への移行など、患者の家族やスピーチセラピストやドクター＆ナース、ソーシャルワーカーとの連帯が必要なケースがとても多く、どこに誰がいるのか探すなど、時間が掛かります（もちろんやりがいがあります）。なんか忙しくて時間内に仕事が終わらない〜。

集中治療室は、ドクターもナースも完全専任で全員が集中治療室にいるために、時間的にはやりとりがとても簡単です。

G-Jチューブからのボーラス投与

もともとはPEGだった患者さん、何回も肺炎になってしまいましたが、空腸へ栄養を投与するPEG-J に変えてから肺炎はゼロ。このケースの場合、効果適面。療養施設への搬送を視野に入れてボーラス投与を試みてみることにしました。空腸へのボーラス、どこまで耐えられるか・・・。無理かもしれないし、250ml程度大丈夫かもしれない。。やってみるのみ。

インターン生の心構え

アメリカの場合、RDが栄養処方を入れるのではなくて、ドクターに提案して栄養処方を入れるというシステムの病院も結構あります。このシステムだと、なんだかRDが責任感に掛けた提案をしがちだと思います。提案してもきちんとフォローしていない様子も実際目にします。今のインターン生もどこか人任せな（ドクター任せ）な感じが伝わってきます。インターン中にRDがリードして栄養管理をするのが当たり前だと思って欲しいです。

インターン生にはカルテを出来るだけ病棟で書き込んでもらっています。最初は「なんでわざわざ？？」って感じが伝わってきましたが、最近では病棟で費やす時間が増えると、他のスタッフとのコミュニケーションが取りやすいし、患者がPTなどと歩いている様子が分かるし、患者の栄養管理に役立つと思ってきてるみたいです。

アメリカの栄養剤

アメリカでは栄養剤が普通にスーパーで買えます。普通に飲んでもいいし、PEGとかチューブに流しても大丈夫。日本だとインシュアとかドクターの処方がいりますよね？栄養剤も普通のものから、低カーボ、脂質無しのクリアリキッドなど色々。とろみ剤も普通に売られています。上の写真に出てるとろみ剤、最近改善されたばかりですがなかなか凄いです。炭酸飲料水とまぜても「しゅわっ」と感が残ります。これらの栄養剤を自宅での経腸栄養に使う場合、保険でカバーされる場合もあればされない場合もあります。コストを時々チェックしてます。一番上と２番目の写真は、スーパーの独自ブランドで、一番上のは高カロリー、高タンパク質。メーカーじゃないものは安い！４番目は脂質なしクリアリキッド。最後のは低カーボ。

今日の面接はRD歴25年

今日の採用の面接にやってきたのは病院での仕事歴25年のベテラン。この25年間、RD業務に、もの凄い変化がありました。糖尿病の治療法が交換表から糖質管理に変わった時のシステムの変更に苦労したと言ってました。「なんで栄養士が集中室にいるの？」という時代も経験してきています。このRDが私たちの仲間に入ってくれたら、また色々な刺激を与えてくれそうです。どうなるかな〜。

今日からインターン生担当開始

ついに４週間もの長〜い指導の開始。朝８時から午後４時までずっと一緒です。今日は、今のレベルをチェック。現時点ではカルテ読みばっかりに集中して、患者さん、医師、ナース、その他の医療従事者など、「人」のことはそっちのけ。とはいっても研修６週間目くらいで、これくらいできれば上出来。今日一日終わって、少しずつ人にも目を向けていきましょう〜ということで終了。今まではカルテの書き込みは栄養部のオフィスでやっていたようですが、私と一緒の時は病棟で書いてもらう事にしました。まずは医療の場に慣れるのが第一歩。

RDを１人増やす事に

週４０時間勤務のRDを１人増やす事になりました。今働いている子持ちRDが30時間から20時間に、もうすぐ赤ちゃんが生まれるRDが20時間から10時間勤務に減らす事になったからです。私も週４日相当の勤務時間ですし、子育て中RDで40時間働いている人はゼロ。

来週は３人の面接です。RDとしての勤務歴は、1年、15年、25年。ウチの病院では基本的にボスとRD全員で面接です。どうなるかな〜。

時間の掛かった患者さん、その後・・・

数日前に書いた、時間が掛かる患者さん＆家族。毎日フォローしました。休みの日はドクターからポケベルが入ったり（アメリカの病院はポケベル多いです。文字うてます。）、家族に電話を掛けたり。そして昨日は10日近く入院後、療養施設への退院となりました。「あなたから沢山のことを学んだよ。ありがとう」と家族。ちょっと難しいケースでしたが、私と患者さんの家族との波長というか、性格が割とあっていたようでよい方向にいきました。本当に家族のことが心配で心配で仕方がないみたいで、ちゃんと話を聞いていみると、解決できてない疑問点があまりにも多かったようでした。はじめのうちは、”ケアについての不満を病院に公式に届け出る！”って感じでしたが・・・。時には何をやってもうまく噛み合ないことがありますが、今回は結果オーライでよかったです（汗）。

全く聞いてないのは医学生

昨日のレクチャー、研修医７名＆医学生が２名でしたが、全く話を聞いていなかったのは医学生の１人。みんな忙しいから、他の事を考えていたり、何かをゴソゴソとやってることはありますが、昨日の医学生は凄かった。とても若く見えたので飛び級タイプの優等生かしら・・・。一番真ん中で音が消されているテレビをずっと見てたよ。。。（休憩室でやるのでテレビがあります。）テレビは天井から吊るされているので、ず〜っと天井目線。小さい部屋で、ど真ん中にそういう人がいるとレクチャーやりにくいです。まあ、栄養士の話を聞かなくても何の減点にもならないからそれでもいいと思いますが、もうちょっと人の気持ちとかを考えてくれよ〜と思いました。人の気持ちが聞けるよいお医者さまになれますように。

ちなみに今月の研修医からの質問は、経腸栄養剤・PPN・TPNのコスト、Hepatic Encephalopathy が酷い場合の経腸栄養、あとTracheotomy の後の経口摂取についてでした。英語も苦手ですが、最近は日本語が分からなくなってきた（汗）。。。

今月の研修医へのレクチャー

今月は家族のメディカル事情で２週間仕事をお休みしていたし、まだ少しバタバタしているので、今月の集中治療室でのレクチャーはまだやってませんでした。今日集中治療室で仕事をしていると「明日の朝８時どう、まだいつものレクチャーやってないよね」と指導医。やらないつもりだったけど、もちろん返事は「Sure! (もちろんです)」。ちょっと明日の朝の都合をつけるのが大変ですが、わざわざ指導医がこうやって言ってくれるのは大変ありがたいこと。頑張って早起きします。

経腸栄養でもの凄く時間が掛かる患者さん

経腸栄養を使っている患者さんの中には、時々栄養の内容や投与量をもの凄く細かくチェックする人がいます。たとえば、○○ml投与45分くらいにお腹が張った、５分後に吐気がした、なども分刻みでノートに記録しています。大抵の場合は患者本人よりも、心配するあまり家族のチェックがとても厳しいのです。家族の人が数分毎に「吐気するんじゃない？」「お腹の調子は悪いんじゃない？」など聞き続けます。懸命に介護しているのは分かりますが、そんなに何度も何度も調子が悪いか聞かれては、患者さんも知らないうちにストレスたまって、本当にお腹の調子が悪くなるのではないか・・・と思ってしまうほどです。何をどう調整しても「どう下痢でそう？」と患者にもの凄く頻繁に聞くので、とてもやりずらいです。

できれば、「こんどは調整したから大丈夫よ」など、どちらかというとポジティブな声を掛けてくれないかな〜と思います。。。話を聞く時間がかなり掛かるので、ドクターやナースたちもかなり参ってる感じです。こういう患者さんがいる場合は、特に積極的に栄養処方をリードするように心がけてます。時間的な負担を他の医療職から取り除くのも、チーム医療で大切なことですよね。

PEG をPEG-Jに変更

私の患者さんにPEG(胃に栄養を入れる)をPEG-J（空腸に栄養を入れる）に変更したいと前々から考えていた患者さんがいました。私のフロアに来るのは３回目。神経系の疾患で、頭を激しくふったり、足や体をとても頻繁にバタバタさせるため、栄養投与後も体位を保つことが難しいです。何度か変な体位になって咳き込んでるのも目撃してます。退院して療養施設に行くためには、保険等の問題から、手足の束縛や24時間監視などを解除する必要があります。私はPEG-Jに変更すれば、肺炎を防げるかもしれない、、と思ったりしますが、もちろん確信はありません。これまでに２回、医師たちに話を持ちかけましたが、特に何も介入しない、、という感じでした。

今週この患者さんを担当しているのは、「将来立派な医師になる！」と指導医たちからちょっと評判の研修医と熱心な医師。今がチャンス思い、「PEG-J はどう？」と話をもちかけてみました。もしかすると効果があまりないかもしれないけど、私としてはリスクとベネフィットを考えると試してみる価値があると思ってます。昨日話して、今日PEG-J決定、明日はオペレーション。いつもの事ですが、自分がプッシュした療法が通ると緊張します。慎重にフォローしたいと思います。

今日もまだまだ、、、

今日も忙しかった。。。まだまだ担当フロアの患者さんが把握できてませ〜ん。昨日も今日も新規の経腸栄養が毎日６名ずつ。集中治療室のラウンドやったらもう時間切れになりそうなペース。その間に栄養指導とか詰め込んでる感じ。昨日今日と異常なくらい栄養リスクの高い患者が多いぞ〜。昨日と今日は患者の検査値も凄い。血糖値1500以上、ナトリウム184（修正値は202）、ライペース10000以上、プレアルブミン２、A1Cは15、中性脂肪700以上、凄〜い記録的な検査値＆症例がどっさり。栄養士仲間は「あら〜あきが戻ってくるのを待ってたのね、、ワハハ」と一言。

二週間ぶりの出勤

今日は超久しぶりの出勤。思ってた通り、今日は患者の状況を把握するだけで精一杯。２週間前（正確には１６日前）に入院してた患者さんで、今日も入院していたのは２人（そのうち１人は一度退院して再入院）だけ。さすがアメリカの病院、非常に回転が速いですが、今回は特に速かった。。。日々、必要に応じて栄養指導をしたり、まあまあ食事がとれている患者も入院日数に応じて全員診るのですが、今日は集中治療室のラウンド終了後、経腸栄養や静脈栄養が必要な患者さんを診て、あとは水分投与量にすっごく問題のある患者さんのドクターをつかまえるだけで終わってしまいました。。。自分のフロアなのに把握ができていない患者さんがまだまだ沢山。。。

2週間のお休み中

来週の月曜日まで、２週間お仕事お休み中です。一気に２週間休むと、「そろそろ仕事に戻ってもいいかなぁ〜」なんて思ったり。ちょっとワーカホリックかしら（笑）。２週間も休むと、完全に患者さんが入れ替わっているはずなので月曜日は状況を掴む事が精一杯のはず。。有給休暇が割と多いアメリカ社会に感謝ですが、みんなは少ないと言ってます。ちなみに、今回は有給休暇ではなく、家族のメディカル休暇。

苦い葉野菜が食べたくて仕方ない、、、の理由？

最近やたら苦くてくせのある葉野菜が食べたくて仕方ない日々が続いてました。多分１〜2ヶ月くらい。ほうれん草やCollard Green（癖のある固くて色が濃いキャベツみたいな感じ）程度ではどうも満足できず、 青汁の材料に使われるKale や大根葉より苦いTurnip greenなどを頻繁に食卓に並べていました。病院のRD仲間にも、絶対何か理由があるはず、、、とは言っていましたがすぐには思いつかず。。。

最近、何か目の調子がとても良くなく20年ぶりに眼科に行きました。目が何だか疲れていたからです。視力はもう2.0ではなくなってしまいましたが、正常でした。

そして、今ひらめきました。。上にあげた野菜はメチャクチャカロテノイドの一つであるルテインが多い。多いというか、異常な含有量。苦い野菜が食べたくて仕方ないのでは、目が必要としてたからかな？？？

次のRDインターン生

来週からまたRDになるためのインターン生が私たちの病院に１人やってきます。なんと今回は私が指導する期間が４週間。。。うぐ、、普通は１人のRDが最高でも２週間くらいずつ担当するのですが、４週間はさすがに疲れそう。。。朝から晩まで毎日８時間一緒なので、合計160時間のマンツーマン。まあ、アメリカのインターンシップのシステムのおかげで今の私もあるので文句は言ってられませんが、やっぱりちょっと長い。。

「あなたが作ってくれるの？」

私の病院ではシェイク（アイスクリームみたいなもの）をキッチンで作っています。作っているといっても基本的にタンパク質やビタミン＆ミネラルを加えるために、材料を３つくらい混ぜて機械に入れてるだけです。

私が超低栄養だと判断した90代の患者さん。「アイスクリーム好きですか」と私。「もちろん」と患者さん。「私たちは自家製のアイスクリームシェークを作ってるんですよ。タンパク質など加えて栄養たっぷりなんですよ」と私。「何だって？」と患者さんのボーイフレンド。90代でボーイフレンドがいるのは素敵です。「私の栄養士が私のためにシェークを作ってくれるんですって」と患者。「・・・」と私。いや、さすがにそこまではしません、、、私たちって別に私自身ではないと言いたかったのですが、患者さん達の耳が遠いことや、雰囲気的にもわざわざ弁解する感じでもなかったので、「それじゃ昼と夜にお付けしますね」という事で終わってしまいました。患者さんは集中治療室にいたのでナースやドクターなどのスタッフも周りに多くいました。きっと「嘘つき〜」と思ったでしょう。

90歳代の人が若かった時ってきっと栄養士ってほとんどいなかったのではないでしょうか。。。アメリカで病院栄養士が献立を作っていると思われたことはありますが、さすがに作っていると思われたのはじめてです。まあどちらにしても患者さんとボーイフレンドといい感じで話がすすみました。また高齢者向けの食事デリバリー(無料かも)などについても話をしました。まあまあセーフティーネットしっかりしてると思います。

保険会社や在宅医療会社とのやりとり

私の病院に来る患者さんには保険が無い人が多いのですが、保険がある場合も、ある意味環境的に弱い人が多いです。アメリカでは患者本人と保険会社が直接交渉して、治療や薬の保険適応について話す事もよくあります。話すというか、激論をか交わす羽目になることもよくあります。でも立場的に弱い感じの人だと、保険会社や在宅医療を扱う会社と激論を交わすことができない人もいます。

先週もでしたが、今日も在宅栄養が必要になる患者さんの栄養処方のことで在宅医療を扱う会社と激論。何もしないと患者さんが、システムとシステムの間に取り残されて、半放置気味になる事もありえます。とりあえず思っている通りの栄養処方が在宅でも出来そうですが、ちょっと心配も残ります。アメリカでは言ったが勝ち。黙っていても何の特もありません・・・。まあ、よく言えば話し合いで何となるってところでしょうか。。。

二糖類分解酵素欠損症？？？

エイズの患者さんには原因不明で下痢が続く人が多いと思います。いちおう、乳糖不耐症はよく疑われ、乳糖無しの食事が処方されることも多いです。

今もエイズの患者さんで原因不明の下痢の人がいます。私は乳糖に限らず、炭水化物による何らかの不具合を疑っています。原因不明ではなく、エイズによる二糖類分解酵素欠損症という診断もあり得るのでしょうか？大昔のラットの研究ではエイズによる低栄養がリバース可能な二糖類分解酵素欠損症を起こす事があり、低栄養が改善されたり、十分な鉄分が摂取するとリバースできる、、みたいに書いてありました。エイズ患者さんの下痢はホントに難しい・・・。明日感染症ドクター達と話してみよう。エイズ患者さんの下痢対策について何か知ってたら教えて下さい〜

消化管って複雑ですね

病院に入院しても、何が悪いか全く分からないまま治療ができない場合が時々あります。症状を緩和することしかできないと言う事になります。

現在、腸がうまく機能していない患者さんと、食道が狭窄（管が狭くなってつぶれている感じ）の患者さんがいます。どちらも２０代。腸の不調がひどい患者さんはとにかく様々な検査を受けましたが、原因不明。すっごくつらいと思います。在宅TPNになる予定です。今日は一日中泣いていたようで、誰も話が出来なかったみたいです。

食道が狭窄というか閉じているしている患者さんも、これからどうなるか気になります。こちらはもうすぐ診断名が出そうです。栄養ルートをそろそろ決める必要があります。

代謝アップする食べ物、体内の余分なものを排出etc

いや〜、本当に栄養系、ダイエット系の情報ってもの凄い量が流れてますね〜。代謝アップ、余計なもの排出、脂肪排出、脂肪をためない、うんぬんかんぬん。。。ホントに凄い量。読む方も大変ですね。 べつに健康に害が無ければ、ある程度好きに書いても犯罪じゃないと思いますが、みんなどんな気持ちで書いてるんだろう〜と思います。「○○だから代謝がアップする」とか書いている人もいますが、「そんな理屈や根拠聞いてことない！」、「それはでたらめでしょっ」ってのも沢山あれば、「まあ実用的ではなくてもあり得なくはない」と思う事もあります。栄養系はまだまだ解明されていないことが山ほどあるけれども、明らかにおかしい理屈を並べてる人もいる。。。栄養士ではない人が栄養のことを書いている場合も多い。栄養士じゃないと栄養のことを語れないって訳じゃないんだけど、誰を信じるかって面白いと思う。つい先日も職場で「私はその手術はしません。テレビであった宣伝で手術をしなくても治る方法があると言っていたので。」。医者のいうことよりも、ビジネスマンの言う事を信じる患者。私の患者さんも「隣の人から糖尿病だとすいかが食べれないって聞いたから食べてない」などなど。。。 ときどき、そういうチマタの健康情報を100％信じて、病院に運ばれる人もいるんです。栄養系で数的に多いと感じるのは、水の飲み過ぎかな。理由は主にデトックスかな。普通に沢山飲む分は大丈夫でも、異常に沢山飲む人もいるんですよね。あとは、妙にある一つのものを、しかも何かの抽出物みたいなのを、毎日毎日、それは真面目に真面目にとり続ける人。 ダイエットにしても食事療法にしても、すごく几帳面で真面目な人へのアドバイスは気を付けた方がいいと思います。ちょっと話がずれてきましたが、すごく真面目な人の場合、食事療法が低栄養・栄養素欠乏症につながるケースも何度もみてきました。

TPNが必要な患者

今日は難し〜い患者さんがやってきました。免疫系の深刻な病気を持っていて、慢性下痢の若い患者。下痢の原因は様々な検査を他の病院でやったのにつかめてません。電解質は激しく乱れてます。食べ物は少しは口にしますが、下痢をします。BMIは落ちに落ちて14。とりあえずTPNを始めるしかないですよね。炭酸水素ナトリウムも大量に投与中。「う〜ん、困った。。。複雑すぎる。。。」、こんな時は同じフロアを担当する臨床薬剤師に電話。状況を説明してTPNの電解質やらTPNに含むことの出来ない炭酸水素ナトリウムの明日の分の投与量の量や、投与経由について質問。TウチのTPNは100％手作りなので、調整が効いて便利ですが、おかげで頭をひねることも多くなります。薬剤師も「うぐ、、、ちょっと考えるわ」と言っていました。何はともわれチームワークは大切。TPNの目的が栄養剤のこともあれば、薬剤のこともあります。線引きするも変ですが、自分なりの境界線があって、薬剤色が強いと思う時は集中治療室以外であっても薬剤師を巻き込みます。

今日は数回この患者の病室を訪問しましたが、布団がグルグル巻きにかけてあって体全体が全く見えません。顔だけみると、とてもふっくらして、電子カルテに表示されているとおり、75キロという感じ。「ちょっと爪を見せてもらってもいいですか？」と言って出てきた腕をみてビックリ。。。”75キロじゃなくて75ポンド（34キロ）じゃん”。電子カルテの記録を担当ナースに変更してもらいました。たぶん、患者の体重が34キロだったて気づかなかったスタッフもいるはず。。。


チームワークと言えば、昨日書いた胃瘻の患者さんの在宅栄養が100％保険でカバーされることになりました。審査が素早い！よかった〜。

医療保険を持ってる患者さんの在宅PEG栄養

ガンの治療中でPEG（胃瘻）から栄養剤を投入している患者さん。なんと医療保険を持っている患者さん。ウチの病院は医療保険の無い人が患者が多く、在宅チューブ栄養が必要な場合は、手作りの栄養剤を作ったり、市販の安い栄養剤を使ったり、色々工夫をしています。

「こんなことは滅多にないよね〜」とソーシャルワーカーと私。なんか二人とも妙に興奮？してしまいました。早速、ソーシャルワーカーがすぐにドクターに電話して、「処方箋を書いてもらえますか？あきが○○って栄養剤を○○だけって言ってるよ」と依頼。あとはソーシャルワーカーが必要書類を揃えて医療保険会社と契約している在宅栄養会社（私とソーシャルワーカーで決めました）に提出するだけ。お〜なんてスムーズなんだぁ。ちょい感動。

この患者さんは既に２ヶ月ほど在宅でチューブ栄養をやっていますが、自腹で栄養剤を買っていたようです。コストが高い事もあって？（毎日の事だからかなりの金額になります）十分な栄養剤を使っていなかったようで体重が激減。入退院のスピードが滅茶速いアメリカの急性期病院。ちゃんとみんなでコーディネートしないと、見逃しも多くなります。前回に担当したRDは誰だぁ〜。

TPNの脂質はホントに感染症になる可能性をあげる？

ASPEN（米国静脈経腸栄養学会）のJPEN の論文によると、TPNの脂質投与によって感染症になる可能性は、脂質投与無しの場合と変わらないとのこと。4000以上の北米でのケースを分析した論文です。脂質を入れるとばい菌とか入ってくるイメージが強いですが（と論文にも書いてあった）、この論文ではそれが否定されました。脂質を投与するか、投与しないか、感染症の観点から集中治療室で議論になることがありますが、感染症の観点からは脂質投与を躊躇しなくてよさそうです。まあ、一つの論文に完全に頼るわけにはもちろんいきませんが。。。こんなのランチタイムに読むなんて私もどんどんオタッキーになってきたわ。でも読みたい論文がどっさり。はぁ。

Alessandro Pontes-Arruda, 

Frank Xiaoqing Liu, 

Robin S. Turpin, 

Catherine J. Mercaldi, 

Mary Hise, 

and Gary Zaloga

Bloodstream Infections in Patients Receiving Manufactured Parenteral Nutrition With vs Without Lipids: Is the Use of Lipids Really Deleterious?
PEN J Parenter Enteral Nutr July 2012 36: 421-430

とろみ剤を使って一日過ごすぞ〜

最近とろみ剤を使った飲料の固さ調整をして味見しているところです。味見といっても必ず一つにつき250mlしっかり飲んでいます。炭酸飲料にとろみをつけるのはさすがにNGでしたが。。でもちゃんと250ml飲みました。。。先週金曜日の午後はずっととろみをつけた水を飲んですごしてみました。やっぱり後味いまいちです。近々、一日中とろみ飲料で過ごしてみたいと思います。一番のチャレンジは朝のとろみコーヒー。コーヒー大好きで毎日病院内のスターバックスコーヒーをたっぷり飲んでます。あと私は勤務中に水を1.5リットルくらい飲むんですが（ちょっと飲み過ぎ？？）、どうなることやら。。多分一日あたり、とろみ剤から300カロリー以上を摂取することになると思います。水1.5リットルが約200カロリーの飲料にかわります。明日やろう！とか思ってたけど、そういえば今週は隣のデスクのRDがお休み。見物客が多い方が面白いので来週まで待とう。。

臨床栄養士におすすめの本

★学生＆新人栄養士向け★

Krause's Food & the Nutrition Care Process

臨床栄養の基礎。アリゾナ州立大学時代に教科書として使っていました。栄養学の学生と新人栄養士にとてもお勧め。イラストも多めで読みやすいです。栄養学を学ぶ全ての人にとってもお勧め。1つだけ教科書を買うとしたら絶対コレ。

★新人臨床栄養士向け★

Nutrition and Diagnosis-Related Care

仕事で実際に使える情報が豊富。栄養アセスメントに必要な具体的な情報（数値）などが掲載されています。私が使用した当時は、本とＰＤＡ版で販売されていました。私はＰＤＡ版を職場では常に携帯していました。最初の一年目はこれなしでは、心細くて仕事ができませんでした…。私が尊敬している臨床ＲＤに勧められて購入しました。

  


★臨床栄養士＆大学院生向け★ 

臨床栄養の中級版。ニュージャージー医科歯科大学院在籍中に教科書として使っていました。参考文献もしっかりしていて、栄養療法のバックグラウンド、エビデンスが公平に書かれていると思います。栄養療法の根拠が知りたくなったら、とってもお勧めの本。クラスメートにも評判がいいです。読みやすいですが、基本的な栄養学の知識は必要。学部生には難しいかも。

★リサーチ系の人向け★

Biochemical, Physiological, and Molecular Aspects of Human Nutrition

人間栄養の上級版。ニュージャージー医科歯科大学院在籍中に、教科書として使っていました。生化学が好きな人にお勧め。一見難しい内容だけど、読むと案外分りやすい。でも、栄養学と生化学の英語力がないと読むのが大変かも。内容は、きちんとアップデートしてあり、生化学、体、栄養がきちんと連帯しているので、総合的な理解にも役立ちます。繰り返しますが、生化学が好きな人のみにお勧め。学部生にはとても難しいと思います。

「ソーダが飲みたい」の重み

私が集中治療室での栄養管理で心がけているのは、TPNでも、チューブ栄養でも、ソーダでもジュースでも同じ重みがあると言う事。ソーダやジュースが飲みたいという集中治療室の患者さんにすぐに応えるのは、TPNやチューブ栄養を一生懸命管理するのと同じだと思っています。

昨日のこと、集中治療室のナース二人から「Akiがいない時に、ダイエットレプ（配膳係）の人に電話してソーダが必要だから持ってくるように頼んだら、明日の朝食に付けますって言われたよ」、「分かってないんだよね〜」、「トイレ行きたいって患者が言った時に、明日まで待ってねっていうのと同じだよ」と言われました。ホントにその通り。電話に出れるということはダイエットレプは病院内にいるということ。やろうと思えばできたはず。たかだソーダされどソーダ。生死をさまよい、復活しソーダが飲みたいって言った患者さんの希望は残念ながらかないませんでした。この場合は復活後の話ですが、人生最後のドリンクって場合もあるんです。しかし、最初に飲みたいものがソーダってのはアメリカらしい。。。

体の震えが激しくて栄養投与ができない、、、

体の震えというか、足も腕も激しく延ばしたり曲げたり、首も激しく前後左右に振る患者さんがいます。神経系の専門医も診たようですがどうやらよい対策がないようです。バタバタ体のあらゆる部分を振っている感じなので食事はできません。口に食べ物を入れてもすぐに頭を振ってしまうと思います。鼻からチューブを入れてもチューブがすぐに抜けるのでPEGをつけましたが、PEG開始後に60ml/hr x 24 時間投与で誤嚥を起こしたようです。私の担当フロアにきたのでしばらく患者さんを観察していましたが、誰も見ていない時に吐いたりしたら嘔吐物で窒息する可能性があるのでは、、、と思うくらいでした。頭を３０度とか４５度とか起こして静止するなんて今の状態じゃ絶対無理。どうしましょう。

すっごいリフィーディングシンドローム

長期に渡る低栄養の後に、急に栄養（ブドウ糖）を与えると検査値（Phos, K, Mg）が激しく乱れるのがリフィーディングシンドローム。もし乱れた電解質を修正しなければ命に関わります。。今回の患者さんは今までの中でも最高にすご〜いリフィーディング。もうリン酸の値は無いに等しいほどになりました（<0.5）。 アルコール中毒で超低栄養（でも見た目ですぐに低栄養だとは分からない）の患者さんが糖尿病性ケトアシドーシス (DKA) で集中治療室にやってきました。DKAのプロトコールは病院によって異なると思いますが、生理食塩水を大量に投与したあとに、血糖値が２５０とか３００以下なら、大量の５％ブドウ糖食塩生理水を投与すると思います。担ぎ込まれて、翌日にはリフィーディング、はやいです。リフィーディングシンドロームと分かっても、ブドウ糖の大量投与、、非常に不思議な感じですが、、、多分ベストな対処法はリフィーディングシンドロームで乱れた電解質をアグレッシブに修正することですよね。他にも治療方法はあるのかな？もとに戻るのは何日か掛かりそうです。ちなみにウェルニッケ脳症とかも気になりますね。ビタミンB１、B６、あとマルチビタミンも投与です。

集中治療室でもどんどん栄養を開始しよ〜

集中治療室にいる患者さんでノルエピネフリンとかバソプレッシンを使っている場合でも、よっぽど不安定じゃなければチューブ栄養を開始します。今日も午前中のラウンド中に敗血症性ショックでノルエピネフリンとかバソプレッシンなどを使ってる患者さんのチューブ栄養をはじめました。不安定の度合いに応じて投与量はぐっとさげます。ただ腸を使う事だけが目的で超微量の事もあれば、必要な量の３～５割くらいを投与することもあります。数日間様子をみて栄養剤の種類や量を調整したいと思います。ラウンド・回診って聞くとかしこまった感じがするかもしれませんが、医師達がグルグル回診してるところに一緒に入るだけでとってもにカジュアルです。最初は違和感があるかもしれませんが、慣れれば大丈夫。

ちなみにメルクマニュアルによると

「敗血症性ショックとは、血液が感染する敗血症によって血圧が危機的なレベルまで低下し、血流量が不足して多くの臓器が機能不全に陥る状態をいいます。」続きは
http://merckmanual.jp/mmhe2j/sec17/ch191/ch191c.html

腎臓病食のタンパク質制限をやめちゃおう。

透析導入前の腎臓病ステージ４とかでも、私の病院ではタンパク質を制限しないように変更しようと思っています。最近のリサーチでは（と言ってもこの問題については結構長く語られていますが）、タンパク質制限は透析導入を遅らせるのに役立たないというのがコンセンサスのようです。超ハードな制限を８年とか９年続ければ、透析を一年遅らせるかも、という研究もあったようです。タンパク質を制限してBUNやクレアチンが改善しても、透析が遅らせられないんだったらあまり意味がないと思います。タンパク質制限は大変ですからね。毎日毎日、何年もつきあう事で生活の質も左右しますし。。。

急性期病院にいる患者で透析導入前の人は、かなり体調不良で食欲がないことがほとんどです。そんな時にタンパク質制限がでれば食欲も更におちるでしょう。低栄養によって他の問題を起こしかねません。RDが必要だと判断した場合や、患者がリクエストすればタンパク質制限食を提供するという方向に持っていこうと思います。

とろみ飲料のチェック

最近ずっと問題だった、とろみ飲料について今日チェックしました。とろみは配膳係のダイエットレプがパウダーを加えてつけるんですが、固すぎていつもゼリーみたいになってました。パウターを入れるレシピが間違っているのかと思っていましたが、ダイエットレプが大量のパウダーを入れているのが原因のよう。多分おおさじ２とかを、すり切りじゃなくて、山盛り入れてるんだと思います。

ウチの配膳係のダイエットレプは10人中９人が体格のいい男の子（なんかおばさんみたいな呼び方だけど実際そう、、、）。たっぷりパウダーをすくって混ぜてる様子が浮かびます。来週はみんなを呼んでお話です。

日中ボーラス投与と夜間継続ポンプ投与を追加！

電子カルテになったら、医師の処方のオプションに追加したいと思っていたチューブ栄養の日中ボーラス投与（Daytime Bolus Tube feeding）と夜間継続ポンプ投与（Nocturnal Continuous Tube Feeding）がついに加わることになりました。今までも不可能ではなかったけど非常に不便でした。今日の電子カルテ委員会のミーティングで決定です。これで患者にフレンドリーな栄養処方が出しやすくなります！

日中ボーラス投与は食事の時間や間食の時間のタイミングに合わせて250mlとか400mlとかの栄養剤を一気にボーラスする方法。体内時計というか生活リズムをできるだけ普通にするのが目的です。主にPEGを使ってる場合にやりますが経鼻でやることもあります。もう一つはチューブ栄養の夜間継続ポンプ投与。夕食直後から朝食食前まで12時間くらいの夜間にポンプ投与。完全に口からの栄養に移行する時や、経口だけでは十分栄養が投与できない時につかいます。夜はチューブ栄養、日中は食事ということになります。

あと二人RDを募集

４年間、小児栄養士（小児ICU、新生児ICUを含む）として働いていた人があと２週間で転職することになりました。いや〜残念。４年たつとまた違う事がしたくなるのかな。寂しくなりますわ。。また新しいRDの採用。。

そして今まで熱傷ICUを担当していたRDが別の仕事がとても忙しくなってきたので、このフロアをカバーするRDも新たに採用する必要が出てきたようです。

なんだか入れ替わりが激しいです。まあこれがアメリカなのかな。

適切でない栄養処方

内科集中治療室＆急性期内科、病院の５階は全て私の担当。それなりに全員の栄養療法を管理しているつもりですが、患者さんの入れ替わりが多く見落としがあったり、適切でない栄養療法をやってしまうこともあります。昨日は不適切な栄養療法を受けている患者さんを発見。私がこれまで２回みた患者さんですが。。。「が〜ん・・・やばい」。すぐにドクターにコンタクトして栄養療法を変更してもらいました。これから気をつけます。反省です。

「栄養士が提言したことは私に聞かなくていいから」

「栄養士が提言したことはそのままやって。私に聞かなくていいから」、指導医が集中治療室でのラウンド中に言ったセリフ。経口栄養が可能だけど、低栄養が命取りになる可能性があると判断した30歳代の女性患者に、研修医たちにチューブ栄養の導入について話を持ちかけた時の事です。

昨日は将来の進路に迷う栄養学部の４年生を連れて仕事をしていました。この指導医のセリフは強い印象を与えたようです。この４年生を連れている３時間の間に、栄養指導をしたり栄養アセスメントをしたり、異なるグループの医師ラウンドに４回飛び入りして栄養に関してディスカッションをして次から次へと栄養処方を変更したり、、、。「凄いペースが速いし、医師やナースとのやり取りの多さにビックリした」と大学生。臨床栄養士の仕事どう思ったかな？

アメリカ人はほめ方も半端じゃない？

今日とある委員会に参加したボスが私にくれたカード。その委員会のメンバーたちが私の栄養療法がきちんとしていて、ドクターたちもrespectしてると言ってたという旨の内容。いい栄養士に育って感動したというメッセージ。アメリカの直接伝える文化って凄いです。こっちが照れます。何か嫌な事でもあった時のために（笑）、嬉しいメッセージを記録しておこうっと。

アメリカンな料理：40 clove garlic chicken

今日の夕飯はアメリカンなメニュー

★40 clove garlic chicken：にんにく40かけ入ったチキン
とりもも肉は皮付きのものに塩、パプリカ、ガーリックパウダー、黒こしょうで味付けして小麦粉をまぶす。バターとオリーブオイルを熱した厚手のフライパンに皮を下にしてしっかり焼き色をつける。色がしっかりついたらひっくりかえして全体的に色をつける。鶏肉は一度取り出して、鶏がらと白ワインをフライパンに加えてディグレーズする。そこにとりにくを皮を上にして戻す。フレッシュタイムとフレッシュローズマリーを刻んだものを皮にこするようにつける。にんにくを４０かけ加えて、フライパンごとオーブンに入れて350Fで75分焼き煮込む。

★芽キャベツと赤タマネギソテー＆ベーコンとブルーチーズトッピング
★ビーツのロースト

すいか＆メロン、大きくなあれ〜

すいかの花が咲いてます。40度を超える猛暑だけど頑張れ〜。

お気に入りのシーフードバー

ニューオーリンズ系のシーフード。このレストランめっちゃおいしい。

かき揚げうどん

子供たちが好きかなぁ〜と思って作ったかき揚げうどん。予想に反してあまり好みじゃないみたい。分からんもんだ。

とっても高い栄養剤？？？

私が担当している集中治療室の患者さんは経腸・静脈栄養が必要な場合が多くなります。そして栄養剤を選ぶときに臨床栄養士はコストとかも考えます。一緒にラウンドをする臨床薬剤師もやっぱりコストとかを考えます。一般的な栄養のコストは一日数ドル〜数百ドルくらい（数百円から数万円くらい：病院のコストで実際に患者に請求する値段は人件費とかも含めたらずっと高いはず）。でも薬剤は高いものは薬剤１つ一日分が原価100万円くらい。ひょえ〜。めっちゃ高い薬剤がベッドサイドに並んでいるとやっぱりみんな気になります。

「全く食べてないのに太るんです」

「全く食べてないのに太るんです」とBMI５０を超す女性の患者さん。入院前はしばらく体調不良で食事を全くしていなかったのにと涙気味。話を少し深く聞くと、水は全く飲まず代わりにソーダ（１日あたり800カロリー）そしてバーを二つ（チョコレート、ナッツ、キャラメルバターが混じった高カロリーの棒状のバーで２本で1200カロリー）を摂取していたことが発覚。食事を全くしてなくて体調不良なのに毎日2000カロリー。食事をして食欲があればどうなるのだろう。。。う〜ん、、、難しい。ドリンクは水分だから体に蓄積されないとか、バーは大きさ自体は小さめだから体重を左右しないとか思っているのかな？やっぱり難しい。。。

次の課題、ちょっとずつ

臨床栄養部にはまだまだ改善すべき課題がどっさり。ちょっとずつ修正してますが、次の私のプロジェクトはとろみ飲料のとろみの度合いを改善すること。はっきり言って今はメチャクチャ。「それはもはや飲料ではなく、ピューレ食だ」みたいな、、、とろみ液体が必要な患者は一日、２〜３人と少なめなので、あんまり重視されていないのが実態。各種ジュース、牛乳、豆乳、色々な種類の経口栄養剤、スポーツ飲料、コーヒー、紅茶、炭酸飲料、調整するものがいっぱい。うぐ。

今日の研修医への栄養レクチャーちょい失敗

今日も月一の研修医への栄養レクチャーをしましたがちょい失敗。いつもは７〜８人なのに今日は多分医学生も含めて１５人近くいたから資料が足らずに出だしちょっと焦りました（焦る必要は無いのに性格だから仕方ない）。更にいつもはナースの休憩室を借りてやってるので、ちょっとアットホームな感じなのですが、今日は集中治療室のど真ん中で１５人が円を囲めるような感じの場所でやったので場所的にもちょっと緊張感がありました（もともと緊張しやすい性格、、）。一番の壁だったのは、二人を除いて研修医は病院勤務をはじめてまた２週間。栄養レクチャーでは栄養学がどうのこうのという話ではなくて、日々の業務で必要な栄養処方・対応を話しているのですが、さすがに２週間では実際にまだ経験したことの無いことばかり。２年目の研修医から質問があったくらいで手応え反応あんまりなし。来年のこの時期はもっと気をつけてやりたいと思います。

「私は野菜を食べません」

残念ながら時々きくセリフ。これ聞くといっつもがっくり。どうしても低学歴＆親の影響が大きいよう。私は必ずレタスとトマトが食べれるか確認します。親が少なくともハンバーガーやサンドイッチにトマトと野菜を挟む手間ひまを掛けてきたのかをチェックするため。レタス＆トマトが駄目な場合は、ちょっと話を聞いてみると、格安のジャンクフードで育ったか、ネグレクトに近い状態が多い印象を受けてます。アメリカでレタスとトマトが食べれないというのは、日本の感覚だと豆腐とワカメが食べれないという感じでしょうか。一般的にはよく食卓に出るはずなのに、具入りのみそ汁を作ってもらったことがないから食べられないという感覚だと思います。

昨日「野菜は食べれない」言った患者さんは５０歳代で超肥満（BMI50）。今まで食べてないから絶対無理とのこと。レタス、トマトももちろん駄目。子供達（とはいっても成人）はどうしてるの？と聞くと、反面教師なのか野菜をよく食べ太ってないとのこと。

この患者さんが子供の頃っていうと40〜50年前。毎日ジャンクフードや冷凍食品を食べるのは難しい時代だったはず。とうもろこし、じゃがいも、豆（インゲンとかじゃなくて安価なうずら豆など）だけは食べれるとのこと。おそらく厳しい環境で育ったのでしょう。肥満とか食習慣って栄養学だけの問題じゃないんですよね、、、だから難しい。

どうにかしたい、、PEGの患者さん

今日は早く帰ろ〜と思って２時半ごろに帰宅準備をしてたら、「PEG の患者さんが今日退院なんだけど質問が沢山あるから診てあげて」とドクター。この患者さんは他のRDが先週一度診た患者さん。患者さんの部屋に入ってちょっと話を聞くと「げ、、、これは難しいケース」という印象をすぐ受けました。PEGから入れる栄養剤と相性が合わないよう。それが原因で在宅では３ヶ月も必要量の半分しか使ってない、、、。

他の栄養剤を試さないといけないし、色々な投与方法も試さないといけないし、、、何で誰もまだ対策していないんだぁ。。。先週、研修医が大勢入ってきたので必死で大変なのは分かりますが、、、保険会社の問題もあるし、誰がメインのドクターかもはっきりしない。メインのドクターは専門医？プライマリー？それとも入院病棟のドクター？、、、状況を解明するだけで時間が掛かりました。午後５時近くなって関与している医師達をつかまえてお話会。。。急遽、もう一日入院することになったので、今日の夜と、明日の午前、午後と違う栄養療法でどれがいけそうかチェックしてみたいと思います。帰りたかったのに〜と思いましたが（家族が今日は待っていたので・・・）、私がここで状況を改善しなくては他の誰がやるという事になります。。。

フォアグラ禁止？！

【サンフランシスコ時事】米カリフォルニア州では7月1日から、高級食材フォアグラの飲食店やスーパーでの提供が全米で初めて法律で全面禁止される。サンフランシスコなどでは「最後の一切れ」を求める駆け込み消費が増えている。
　フォアグラは肥大化させたカモやガチョウの肝臓。同州では、のどに管を差し入れて飼料を流し込む肥育法が残酷だとする動物愛護団体の強い後押しを受けて約8年前に禁止法が成立、猶予期間を経て1日から施行される。こうした肥育法や、「人道的な肥育法以外」による商品や料理の販売・提供が禁止され、違反者には1日当たり罰金1000ドル（約8万円）が科される。


以上　http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120630-00000036-jij-int　よりコピペ


義理の妹夫婦は牛にかわいい名前を付けて自然なエサだけを与え、のびのびとした環境で子牛の頃から大切に育てています。大きくなったら牛を殺してみんなで食べます。私も頂きました。大変おいしかったです。かわいがって育てられて殺された牛だったら動物愛護団体もオッケー出すのかな？

「PEG(胃瘻)をつけたい」

「PEG(胃瘻)をつけたい」、今日エイズの患者さんが言いました。鼻から管を入れるのは勝手が悪いからPEGの方が良いそう。自分が十分に食べられないって認識されてます。食事は「口から」、「楽しみ」がよく強調されていますが、こちらの医療では（特に回復が期待できる場合）医療の一部として経腸栄養を結構使います。エイズの患者さんも医療発展で寿命がかなり延びているようです。ただ時折ピンチがやってきて治療をうけて回復するという様子を多くみてきました。エイズに限らず、栄養不足だと本人も体もだるく元気がでません。栄養不足は本当に命取りになると実感してますし、回復に掛かる時間を左右します。PEGや経鼻のチューブなどをつけても、誤嚥のリスクさえ高くなければ口からの食事も続けます。コーヒー、フルーツ、アイスクリーム、又は家族や友人からの差し入れ、手料理など、本当に患者さんが食べたいものを食べてもらうという感じです。無理して食べるより併用の方が本人もいいんじゃなかな、、、食べれないのに毎日食べろ食べろ言われるのも辛そうですよね。もちろん回復したらチューブを抜きます。

今度の米国静脈経腸栄養学会議（ASPEN）は地元！

首を長〜くして待っていたASPEN会議が地元で開催されます。職場から５〜10分くらいのところ。昨日今年の登録費が発表されたんだけど高い！ノンメンバーは555ドル。メンバーは410ドル。値上がりしてるじゃん、、、病院から研修費がでるかボスが一応確認中。すっごい楽しみ。

蒸しアーティチョーク

アーティチョークを25分くらい蒸したもの。大人だけ食べるつもりだったけど、ウチの２歳のむすめが「おいしい、おいしい」と言って沢山食べました。ビックリ。４歳の長男はすご〜く気になって気になって仕方なかったようだったけど、「ちょうだい」と言わなかったので今回は無し。「食べてみたい」って言うまで気長に待ちます（笑）。

褥瘡（床ずれ）になりやすい人は誰？

担当しているBMIが80の超肥満の患者さんを診ていて思う事。。肥満の人は褥瘡になりやすいのかどうか・・・。もしBMIが16、25、40、80の人がいる場合で、４人ともプリアルブミンが10、50歳、食事の摂取量が５割、ビタミン剤無し、ベットに横になってる時間が長いとすると、一番最初に褥瘡になるのは誰で、どれくらいの日数でなるかな？調べてみたくなりました。

コメントが書き込めるようになったはず、、、

コメントが書き込めない人もいたようですが修正したつもりです。。。よろしく。

RD（臨床栄養士）採用

二人目の応募者の面接をしました。今回はRD４人が同席。同僚を選ぶ訳ですから同席って大切だと思います。今回はみんな一致でキマリです。残りの応募者はみんなで履歴書だけ確認しましたがこの人がベスト。RDの世界は割と狭く知り合いが非常に多いもの。今回も、履歴書をみながら「この人はどの病院の面接してる」、「この人はこの病院に受かった」などの情報がばっちり入ってきます。携帯から知り合いRDにテキストして「あなたの同僚の○○RDっていい人？」なんてことも聞けたりします。日本の人事じゃありえなさそうですよね。。。子供が生まれた後ブランク６〜７年くらいある人ですが上級資格をとったりそれなりに頑張っていたようです。元々は集中治療室のRD。今回のポジションは外来と集中治療室を含まない入院。若い人だと踏み台にして１〜２年で転職を考えてしまうような担当フロア。経験が豊富な人だと逆にRDの重要さが見える所だと思います。最近体重管理の資格をとったようです。また糖尿病指導師の資格もとる予定だそうです。とてもよさそうな人なので長くいてくれると嬉しいです。採用決定といってもいい人を欲しがるのは他の病院も同じ。オファーを受けてくれるかな？

RD募集中につき面接中

この前採用が決まったばっかりのRDが２週間で辞めることに、、、また面接です。今日来た人はすっごい強いというか、すっごい厳しいというか、都会っぽいというか、すっごい優秀そうというか。。。。「精神病の患者？私には理解できないわ・・・」、「摂食障害？私には理解できないわ、食べる事は楽しみなのに」とのこと。今まで一番大変な事は何だったかと聞くと「日頃は私がTPNを処方しているのに（この人の病院ではRDが完全に処方できる）、研修医がローテーションをする度に事情も知らずに勝手に私の仕事に手をだしてTPNをメチャクチャにする事」とのこと。どちらかというとアットホームで田舎っぽい（？）臨床栄養部の私たちは圧倒されたというか、かな〜り引いてしまいました。真っ白なスカートのスーツに超高いハイヒール、ウチの病院でやっていくのは難しいでしょう。明日もまた面接です。

研修医へのレクチャーのすすめ

何度も書いていますが、月に一回の研修医への臨床栄養のレクチャーって栄養士の仕事をやりやすくする最高の近道じゃないかと思います。レクチャーといっても２０分くらいの短いもの。今日病棟で仕事をしてたら「先週のレクチャー役に立ったよ」と一言。指導医から頼まれてなんとなくはじめましたが、すごくいいと思います。短い時間の投資でリターン（汗）は大きいです！。こつは時間が短い事、実際の処方に強く関する内容、ナースによく聞かれそうな内容をさっとまとめることだと思います。研修医たちからの質問やフィードバックを受ける事でこちらも色々と勉強になります。

今週は今年入ってくる研修医のオリエンテーション。医学部生の時に内科集中治療室で一緒にラウンドをしていた人とばったり。名札を私にみせながら「ドクターになったよ」と嬉しそう。ドクターってやっぱり凄く大変なお仕事だと思います。Respect

手作りヨーグルト

日本でおなじみのカスピ海ヨーグルト。アメリカでもいただいてます。はちみつを掛ければ立派なデザート。牛乳を飲まない長男も大喜び。

マッシュルームのトマト詰め

オリーブオイルとローズメリーを絡めたポータベラマッシュルームに、角切りにしたフレッシュトマト、サンドライドトマト、バジル、パメルザンチーズ少々、オリーブオイル、塩を混ぜ合わせて詰めてオーブンで10分焼きました。すっごく簡単メニュー。

マラスムス（低栄養）

マラスムス（低栄養）の疑いがある患者さんがいます。教科書とかテストでしかなかなかみない症例ですよね。えっこの時代に先進国でマラスムス、、、って感じですが、摂食障害が疑われる患者さんにみられることがあるようです。マラスムスの特徴の一つはプレアルブミンとアルブミンが逆に高くなっていること。摂食障害のある人が何かの病気にかかると当然ですが蓄えがないので色々な面でリスクが高くなります。集中治療室では特にリフィーディングシンドロームに注意が必要ですよね。。

ドクターからコール、ちょいピンチ

家で病欠している娘とまったりしていたらドクターから午後５時にコール。あと１時間くらいでで退院する患者に今すぐ糖尿病の栄養指導をして欲しいと、、うぐ、私は自宅。今の時間はRDはみんな帰ったはず。うっちょいピンチ。

ダイエットテクに電話をして、患者さんに栄養について困っていることがあるかどうか（予感では糖尿病歴がかなり長い患者さん）聞くように頼んで、もっと質問があった時のために私たちRDの電話番号を渡す事などを伝えました。

〜その１時間後〜
やはり糖尿病歴が長いようで特に複雑な質問はなかったようで、ダイエットテクで対応できたとこのこと（この人は栄養学部の大学院生）。私たち栄養サイドは退院に向けてぎりぎりクリア。でもインスリン等の説明をする糖尿病educatorがもう帰宅してしまったようです。多分退院は明日まで延期です。

これってアメリカのまあよいところと悪いところが複雑に混じってるケース。でも書くと長くなりすぎそう、夕飯を作る時間です。最近は臨床栄養部内の問題だけでなく、病院全体の流れとかで問題があるところが色々見えてきました。2003年から働いていて今頃見えてくるなんて、はっきり言っておそすぎですが、まあ私の中では進歩。

いつでもハニーレモン

子供の体調不良で今日は学校お休み=私もお休み。出勤して１時間くらいしたら学校から電話が掛かってきたのでお迎えに行きました。明日まで待たずにどうしても今日診たい患者さんが６名いたのですが、こんな時に限って？夫は出張。頼りになる同僚たちにお願いして早退。

ウチの子供はハニーレモンを飲めば何でもよくなると思ってます。今日も作りました。私にとってもおまじない的な存在というか、ハチミツとレモン、あなどれないね。

ウチのチビはぐうぐう寝ているのでブログのお引っ越し。グーグルのブログは私の携帯からも直接写真と一緒にアップできるみたいなので便利そう。写真加工したりするの面倒だしね。なんだかフェイスブックとかブログとか最近まとまりがなくなってきたので、食べ物＆栄養＆仕事はこのブログ一つにまとめて、フェイスブックは家族とかプライベートみたいな路線でやっていこうと思います。

家庭菜園、最初の一つができました

ホームセンターで買った１枚５１セント（４５円くらい）の板で菜園第一号を作りました。幅は１２０センチx１２０センチです。去年の秋に今の家に引っ越ししたので、また一から菜園を作り直しです。もうすでに気温は４０度近いので、日よけを掛けるために棒が立ってます。この暑い中かなり無謀ですがスイカとメロンの種をまきました。うまく育ってくれるといいなぁ。