アメリカの栄養剤

アメリカでは栄養剤が普通にスーパーで買えます。普通に飲んでもいいし、PEGとかチューブに流しても大丈夫。日本だとインシュアとかドクターの処方がいりますよね？栄養剤も普通のものから、低カーボ、脂質無しのクリアリキッドなど色々。とろみ剤も普通に売られています。上の写真に出てるとろみ剤、最近改善されたばかりですがなかなか凄いです。炭酸飲料水とまぜても「しゅわっ」と感が残ります。これらの栄養剤を自宅での経腸栄養に使う場合、保険でカバーされる場合もあればされない場合もあります。コストを時々チェックしてます。一番上と２番目の写真は、スーパーの独自ブランドで、一番上のは高カロリー、高タンパク質。メーカーじゃないものは安い！４番目は脂質なしクリアリキッド。最後のは低カーボ。

今日の面接はRD歴25年

今日の採用の面接にやってきたのは病院での仕事歴25年のベテラン。この25年間、RD業務に、もの凄い変化がありました。糖尿病の治療法が交換表から糖質管理に変わった時のシステムの変更に苦労したと言ってました。「なんで栄養士が集中室にいるの？」という時代も経験してきています。このRDが私たちの仲間に入ってくれたら、また色々な刺激を与えてくれそうです。どうなるかな〜。

今日からインターン生担当開始

ついに４週間もの長〜い指導の開始。朝８時から午後４時までずっと一緒です。今日は、今のレベルをチェック。現時点ではカルテ読みばっかりに集中して、患者さん、医師、ナース、その他の医療従事者など、「人」のことはそっちのけ。とはいっても研修６週間目くらいで、これくらいできれば上出来。今日一日終わって、少しずつ人にも目を向けていきましょう〜ということで終了。今まではカルテの書き込みは栄養部のオフィスでやっていたようですが、私と一緒の時は病棟で書いてもらう事にしました。まずは医療の場に慣れるのが第一歩。

RDを１人増やす事に

週４０時間勤務のRDを１人増やす事になりました。今働いている子持ちRDが30時間から20時間に、もうすぐ赤ちゃんが生まれるRDが20時間から10時間勤務に減らす事になったからです。私も週４日相当の勤務時間ですし、子育て中RDで40時間働いている人はゼロ。

来週は３人の面接です。RDとしての勤務歴は、1年、15年、25年。ウチの病院では基本的にボスとRD全員で面接です。どうなるかな〜。

時間の掛かった患者さん、その後・・・

数日前に書いた、時間が掛かる患者さん＆家族。毎日フォローしました。休みの日はドクターからポケベルが入ったり（アメリカの病院はポケベル多いです。文字うてます。）、家族に電話を掛けたり。そして昨日は10日近く入院後、療養施設への退院となりました。「あなたから沢山のことを学んだよ。ありがとう」と家族。ちょっと難しいケースでしたが、私と患者さんの家族との波長というか、性格が割とあっていたようでよい方向にいきました。本当に家族のことが心配で心配で仕方がないみたいで、ちゃんと話を聞いていみると、解決できてない疑問点があまりにも多かったようでした。はじめのうちは、”ケアについての不満を病院に公式に届け出る！”って感じでしたが・・・。時には何をやってもうまく噛み合ないことがありますが、今回は結果オーライでよかったです（汗）。

全く聞いてないのは医学生

昨日のレクチャー、研修医７名＆医学生が２名でしたが、全く話を聞いていなかったのは医学生の１人。みんな忙しいから、他の事を考えていたり、何かをゴソゴソとやってることはありますが、昨日の医学生は凄かった。とても若く見えたので飛び級タイプの優等生かしら・・・。一番真ん中で音が消されているテレビをずっと見てたよ。。。（休憩室でやるのでテレビがあります。）テレビは天井から吊るされているので、ず〜っと天井目線。小さい部屋で、ど真ん中にそういう人がいるとレクチャーやりにくいです。まあ、栄養士の話を聞かなくても何の減点にもならないからそれでもいいと思いますが、もうちょっと人の気持ちとかを考えてくれよ〜と思いました。人の気持ちが聞けるよいお医者さまになれますように。

ちなみに今月の研修医からの質問は、経腸栄養剤・PPN・TPNのコスト、Hepatic Encephalopathy が酷い場合の経腸栄養、あとTracheotomy の後の経口摂取についてでした。英語も苦手ですが、最近は日本語が分からなくなってきた（汗）。。。

今月の研修医へのレクチャー

今月は家族のメディカル事情で２週間仕事をお休みしていたし、まだ少しバタバタしているので、今月の集中治療室でのレクチャーはまだやってませんでした。今日集中治療室で仕事をしていると「明日の朝８時どう、まだいつものレクチャーやってないよね」と指導医。やらないつもりだったけど、もちろん返事は「Sure! (もちろんです)」。ちょっと明日の朝の都合をつけるのが大変ですが、わざわざ指導医がこうやって言ってくれるのは大変ありがたいこと。頑張って早起きします。

経腸栄養でもの凄く時間が掛かる患者さん

経腸栄養を使っている患者さんの中には、時々栄養の内容や投与量をもの凄く細かくチェックする人がいます。たとえば、○○ml投与45分くらいにお腹が張った、５分後に吐気がした、なども分刻みでノートに記録しています。大抵の場合は患者本人よりも、心配するあまり家族のチェックがとても厳しいのです。家族の人が数分毎に「吐気するんじゃない？」「お腹の調子は悪いんじゃない？」など聞き続けます。懸命に介護しているのは分かりますが、そんなに何度も何度も調子が悪いか聞かれては、患者さんも知らないうちにストレスたまって、本当にお腹の調子が悪くなるのではないか・・・と思ってしまうほどです。何をどう調整しても「どう下痢でそう？」と患者にもの凄く頻繁に聞くので、とてもやりずらいです。

できれば、「こんどは調整したから大丈夫よ」など、どちらかというとポジティブな声を掛けてくれないかな〜と思います。。。話を聞く時間がかなり掛かるので、ドクターやナースたちもかなり参ってる感じです。こういう患者さんがいる場合は、特に積極的に栄養処方をリードするように心がけてます。時間的な負担を他の医療職から取り除くのも、チーム医療で大切なことですよね。

PEG をPEG-Jに変更

私の患者さんにPEG(胃に栄養を入れる)をPEG-J（空腸に栄養を入れる）に変更したいと前々から考えていた患者さんがいました。私のフロアに来るのは３回目。神経系の疾患で、頭を激しくふったり、足や体をとても頻繁にバタバタさせるため、栄養投与後も体位を保つことが難しいです。何度か変な体位になって咳き込んでるのも目撃してます。退院して療養施設に行くためには、保険等の問題から、手足の束縛や24時間監視などを解除する必要があります。私はPEG-Jに変更すれば、肺炎を防げるかもしれない、、と思ったりしますが、もちろん確信はありません。これまでに２回、医師たちに話を持ちかけましたが、特に何も介入しない、、という感じでした。

今週この患者さんを担当しているのは、「将来立派な医師になる！」と指導医たちからちょっと評判の研修医と熱心な医師。今がチャンス思い、「PEG-J はどう？」と話をもちかけてみました。もしかすると効果があまりないかもしれないけど、私としてはリスクとベネフィットを考えると試してみる価値があると思ってます。昨日話して、今日PEG-J決定、明日はオペレーション。いつもの事ですが、自分がプッシュした療法が通ると緊張します。慎重にフォローしたいと思います。

今日もまだまだ、、、

今日も忙しかった。。。まだまだ担当フロアの患者さんが把握できてませ〜ん。昨日も今日も新規の経腸栄養が毎日６名ずつ。集中治療室のラウンドやったらもう時間切れになりそうなペース。その間に栄養指導とか詰め込んでる感じ。昨日今日と異常なくらい栄養リスクの高い患者が多いぞ〜。昨日と今日は患者の検査値も凄い。血糖値1500以上、ナトリウム184（修正値は202）、ライペース10000以上、プレアルブミン２、A1Cは15、中性脂肪700以上、凄〜い記録的な検査値＆症例がどっさり。栄養士仲間は「あら〜あきが戻ってくるのを待ってたのね、、ワハハ」と一言。

二週間ぶりの出勤

今日は超久しぶりの出勤。思ってた通り、今日は患者の状況を把握するだけで精一杯。２週間前（正確には１６日前）に入院してた患者さんで、今日も入院していたのは２人（そのうち１人は一度退院して再入院）だけ。さすがアメリカの病院、非常に回転が速いですが、今回は特に速かった。。。日々、必要に応じて栄養指導をしたり、まあまあ食事がとれている患者も入院日数に応じて全員診るのですが、今日は集中治療室のラウンド終了後、経腸栄養や静脈栄養が必要な患者さんを診て、あとは水分投与量にすっごく問題のある患者さんのドクターをつかまえるだけで終わってしまいました。。。自分のフロアなのに把握ができていない患者さんがまだまだ沢山。。。

2週間のお休み中

来週の月曜日まで、２週間お仕事お休み中です。一気に２週間休むと、「そろそろ仕事に戻ってもいいかなぁ〜」なんて思ったり。ちょっとワーカホリックかしら（笑）。２週間も休むと、完全に患者さんが入れ替わっているはずなので月曜日は状況を掴む事が精一杯のはず。。有給休暇が割と多いアメリカ社会に感謝ですが、みんなは少ないと言ってます。ちなみに、今回は有給休暇ではなく、家族のメディカル休暇。