最近のPEG患者さん

基本的にPEGは詰まらなければ何を入れても（もちろん衛生的で消化できるもの）オーケーです。ルールといえば、PEGの使用前後には水を入れてキレイにすること、そして入れる食品はストローで吸える程度の濃度というくらい。昨日話した患者さんは、市販の栄養剤、ジュース、牛乳、市販の缶詰をピューレしたものなどを使ってました。その前に話した患者さんは生卵を溶いてPEGに入れる強者。生卵を食べる習慣の無いアメリカ人医療者は栄養・衛生状態よりも何よりも生ってことにビックリ。クリーティブだわ。

今日の研修医への栄養レクチャーはベストだったかも

月に一度、頑張って続けている研修医へのレクチャー、今日は今まででベストだったと思います。毎回、少しでも興味を引けるように少しずつ教材を修正してますが、昨日大幅に修正したところがよかったのかも・・・。研修医には1年目〜3年目がいますが、3年目のドクターが栄養に関心があって質問をしだすと、他のドクターも質問がしやすくなるみたいです。今日は、質問が多かったおかげでいつもの倍の時間が掛かりました。指導医はその間、待ちぼうけになっていたので、ちょっと機嫌が悪くなってたかも・・・。今日は、声を掛けるチャンスがなかったけれども、次回話す時に長くなってすみません・・・と伝えておきたいと思います（汗）。

ドクターの１人がTPNに入れる栄養素の算出方法をマンツーマンで教えて欲しい、と言ってきました。栄養士としては、なんだか嬉しいことで、「じゃあ来週ね」ということになりました。TPNの算出方法の説明書みたいなのがあったら、それをコピーして使おうと思いましたが、ちょっと見ただけで複雑そうで気が引けそうなものばっかり・・・。なので、自分でTPNの算出方法をステップ毎にタイプしました。私ってなんていい人（笑）！

ドクターがあんまり栄養学を分かりすぎると、栄養士の仕事がなくなるわ・・・なんて、同僚たちとよくふざけて話してます。でも、真面目な話、どんなにドクターが栄養に興味があっても、栄養のアセスメントをする時間や、論文を読んだり、講習を受けて、最新情報をアップしていく時間はないはずです。だから、それでも私たちの立場は大丈夫！

褥瘡と栄養の量

自分で息が出来ない程の超肥満患者さんの場合、褥瘡と栄養の量にはいつもいつも悩みます。褥瘡を恐れてしっかり栄養を投与しすぎて、体重が増えたり、体重を維持すると、患者さんは普通の生活ができません。栄養が不十分すぎで、褥瘡ができると、体が非常に重いので、患者の体位を変えるのも至難のわざです。体の重みで褥瘡リスクも高いので、非常に難しい。腎臓機能をみながら、大量のたんぱく質投与、カロリー少なめにやってみたいと思います。

かなり危ないリフィーディングシンドローム

キューバのグアンタナモ収容所でハンガーストライキが2月6日にはじまり、人数は100人以上に達したようです。5人に１人は、強制的にチューブ栄養を受けているようです。チューブ栄養を開始したうちの5人は病院へ搬送されたようです。絶食からもうすぐ3ヶ月、もともとの体重によってはかなり危機的な状態だと思います。

命がけのハンガーストライキのリフィーディングシンドロームはもの凄いのではないかと思います。ちょうど、今月か先月のASPEN（米国静脈経腸栄養学会の学会誌）では、軍や収容所関連のハンガーストライキとリフィーディングシンドロームについての論文が載っていました。

1カ月200ドルで経腸栄養

今日の患者さんはガンの治療のためしばらくPEG。所得が無くて、国から毎月200ドル分の食材の買い物券（前フードスタンプ、現SNAP）をもらっています。もちろんチューブ栄養の栄養剤なんて買うお金はないので、この200ドルを使って、食材で栄養剤を作る事にしました。1日当たりの予算が6.5ドルなんで厳しかったですが、なんとか1日1800カロリー、たんぱく質90g、その他の栄養素がまあまあ揃った栄養プランができました。

今週の患者さんは大きい

危篤の患者さんが異常に多かった先週と先々週から一変、今週の集中治療室は大きな患者さんが多いです。集中治療室に入って、右側にベッドが５台ありますが、全員大きくて、全員BMIが40以上です。5名とも経腸栄養で大きい患者さん用のベッド。なんかもともと狭い集中治療室が余計に小さく見えます。すごく危ない患者さんはいないので、なんだか平穏な感じです。よかった。

来週こそはみんな元気に

先週今週と、栄養管理が大変難しかった患者さんの多くが亡くなってしまいました。いくら集中治療室を担当しているからといっても、あまりも多すぎます。しかも、みなさん大変若い。本人、残された子供たち、家族、医師、ナース、その他スタッフ、みんなどんな思いなんでしょう。今日もまた若い患者さんがホスピスに行きます。そして2名の患者さんが危篤です。

栄養不足が原因か

余命がほとんどない患者さんがいます。私は栄養不足がこのような結果につながったと要因だと思ってます。この患者さんは、主治医チームが頻繁に変わり、集中治療室や急性期病棟を行ったり来たりしました。腸閉塞で腸が使えなかった時は、TPNの使用をもっともっと強くプッシュして、食事の量が少なかった時は、無理にでも経腸栄養をするべきだったのかな・・・とも思います。摂食量が少なかった時に、2回、チューブ栄養の使用を勧めた事がありましたが拒否されました。それでもちょっと無理矢理一度はじめたらチューブを自分で抜いてしまいました。チューブ栄養はかたくなに拒否するのに、もっともっと侵撃性が強い医療は受け入れていました。患者さん自身が栄養を医療の一部として捉えていない、典型的なケースです。ただ、脳症があったので、精神状態にムラがありました。患者が適切な判断を下す事ができない、というのを理由に身体の拘束、要するに、チューブを抜かないように手の拘束をすることは不可能じゃなかったけど、そこまでプッシュしませんでした。一度は考えましたが。。色々と考えさせられます。。。

リスクが高い栄養療法ばかり

今週の患者さんたちは凄いことになっています。私の担当している患者さんのうち4名には教科書・エビデンス・推奨量とはかけ離れた栄養療法を施しています。１人はTPN、3人は経腸栄養。全員、肝臓や腎臓に重大な疾患があり、深刻な外傷があります。深刻な外傷と肝臓・腎臓の深刻な疾患は、栄養療法がもっとも困難になるケースです。昇圧剤の量が増えたりすると、さらに困難になります。

治療効果のアウトカムとして考えた場合、一般的な推奨通りの方法でやっても何の改善も期待できない・・・と思う場合は、要するに自己流でやることがあります。

時々、こんなこともやりますが、今週は一気に4名。なんだか毎日ハラハラです。もちろん、こういう場合は、ちゃんと指導医達にも伝えてます。カルテにもリスクとそうしている理由を書いてます。よくなればいいな。。

スピーチセラピストを拒否

スポーチセラピストの仕事の一つは、患者さんが口から食べれるかどうか判断する事。口から食べれる場合はどの形態なら大丈夫かも決定します。

60歳くらいの患者さんがスピーチセラピストを拒否。理由は「なぜ医師じゃ無い人が決めるのか」という理由。アメリカではこういう考え方の人は少なめなのでちょっとビックリ。まあ気持ちが分からないことはないけど、、、嚥下を大学・大学院で学び、30年のベテランのスピーチセラピストと、嚥下の勉強をしていない医師。。どんなに医師が神様のように天才でも、物理的に勉強する時間も、嚥下を診断する時間もない。。専門を分けなければ無理。みんなそれぞれがこれは理解するべき。医師は本当に忙しくて大変なんです。集中治療室でいつも一緒に患者さんのラウンドしているので、日々その働きを見てます。同じ人間なのに、凄いストレスだし、凄い責任。答えが無くてもどうにかするしかない・・・。尊敬です。まあ、もうちょっと真剣に・・・と思う事もなくはないですが、医師も人間、みんな同じ。。。医療者も患者もサポートしあわないとね。

ついにTPNの脂質不足

ついに、私の病院でもTPNの脂質不足になりました。全国的な傾向です。成人の患者さんの場合に限って、最高で週に1500カロリー分（150g）の脂質投与に制限することになりました。脂質不足は今年の秋くらいまで続くかもしれないようです。。。

今日も、難しい患者さんが多かったです。体重や身長もすごい差があります。今日は体重が250キロでBMIが70の人もいれば、体重が50キロでBMIが15の患者さんもいました。集中治療室では水分制限、下痢、便秘、昇圧剤、褥瘡、、悩みの種がいっぱい。

アメリカの栄養士の名称が変わります

アメリカの栄養士は今までRegistered Dietitian (RD、登録栄養士)と名称でしたが、これからはRegistered Dietitian Nutritionist（RDN）も正式名称になりました。どちらで呼んでもいいそうです。意図としては、独学系のNutritionistやインターンシップや資格試験を受けていないNutritionistとしっかり区別したいというところがあると思います。

とりあえず無理に日本語に訳せば、日本の管理栄養士はRegistered Dietitian (RD) かRegistered Dietitian Nutritionist (RDN)になります。栄養士はDietitianではなく、Nutritionistということになると思います。

詳しくはここ
http://www.eatright.org/rdn/

ネイティブアメリカン地域でのRD募集

今日アリゾナ栄養士のメールでネイティブアメリカンの地域でのRD募集の案内が回ってきました。今もそうか分かりませんが、ネイティブアメリカン地域で働きたいというアメリカ人、または永住権のあるRDが少ないため、外国人RDのビザがサポートされる可能性があるということを以前聞いた事があります。今でもそうなのかは分かりませんが、RD募集案内をコピペしておきます。

Fort Mojave Indian TribeMohave Valley , AZDietician/Diabetes EducatorOther
Job ID JL352 posted on 03/05/13

Salary Range:
$50,000 to $75,000

Starting Date:
ASAP

Position Description

Responsible for education patients on proper nutrition for all chronic diseases, obesity and childhood obesity. Responsible for managing nutrition programs in the community, outreach programs in the community and yearly diabetes audit.

Minimum Qualifications

Must be a registered dietician in good standing. Must be a certified diabetes educator in good standing. Excellent knowledge and work ability of Microsoft Office Suite. Valid driver license and insurable.

Desired Qualifications

Excellent knowledge and working ability of RPMS and EHR, electronic mail, internet.

Contact

Donna Mendez
(760) 629-6147
donnamendez@fortmojave.com

Search Job Opportunities

薬剤師たちとのミーティング

今日は薬剤師２人と色々なことでミーティング。最近は薬剤師と話をすることもとても多くなってきました。ミーティングでは私が「こうしたい・・・」と思っていた案件が3本全て通りました。嬉しい〜。私１人で話をすると思っていたのに、なぜか3人のRDもそのミーティングに入り聞き役に徹していました。薬剤師たちが帰った後、「もの凄く、プッシュが強いね」と１人のRDに言われました。ボスからは、素晴らしい交渉だったと商品券とサンキューカードをもらいました（笑）。。。

ところで、ちょっとビックニュース。私が執筆した栄養関連の本が今月出版されることになりました〜！！最終校正などでバタバタしていて、しばらくブログが滞っておりました。お楽しみに！

臨床をやりながら研究すること

うちの病院はセーフティーネット的なせいか貧乏で（？）、1フロア当たりRD１人という感じであんまり人員の余裕がありません。私の病院から転職して他の病院で仕事をしているRDと今週ランチをしました。「うちは、RDの数、凄いよ〜。29人」。ひょえ〜、、凄い人数です。その人も多すぎだと感じているようなので、相当な人数だと思います。でも、研究したり、プロトコール作ったり更新したり、イベント的なものをやったり、色々やる時間があるみたいです。いいな〜。

まあ、私の病院でも少しずつプロトコール作り（＝論文レビュー）をする時間は捻出できるかもしれませんが、今のままではさすがに研究は無理。RDが医師や薬剤師のように研究しだすと、また立場が変わってくるとおもいます。とは言っても、医師も相当忙しい感じなので、指導医がマルチセンター研究にデータを提供している感じに留まっている印象をうけます。薬剤師もなんかやってるとは言ってましたが、時間が全く無いといってブーブー言ってました。

もしも、私が何かの研究するとしても、残念ながら語学の壁のため、誰かにリライト（一度私が書いた論文を、最初から全部、根本的にネイティブに書き直してもらうこと）してもらう必要がでてきます。このリライトのことを考えるとさらに難しくなります。私の住む州に栄養系の日本人リサーチャーがいます。ちょうど今私のもとでインターンをしている学生（超優秀）が、この人のリライトをやったと言っていました。日頃からよく話していて、研究の内容が分かっているから、そのリサーチャーが何を言いたいかが分かるので、リライトできたと言っていました。やっぱり研究の内容が分かっている人じゃないとリライトしにくいですよね。。。そんな時間の掛かる作業とても頼みにくい。。。でも絶対に１人ではできませぬ。。。なんか、妙にながい日記になってきました。まだまだ色々と壁は高い！まずは、現実に戻って目の前の仕事から。。。

RDのアプローチの違い

私は水分投与量について他のRDたちと結構違う考えをもっていると思います。基本的に1ml =1kcalと考えて必要水分量を求め、栄養剤に含まれる水分をそこから引き、追加水分を求める方法は変だと思っています。もう一回言い換えてみると、1800カロリーの栄養剤を使っていて、1800mlの水分が必要な場合に、栄養剤の水分量（例えば80％）をその1800mlから引いて、残りを追加水分量とすることが、変だと思います。食べ物の水分も70〜80％くらいですが、食べ物水分量を、飲む水分量からはわざわざ引いたりしませんよね。。代謝の事を考えてもやっぱり変だと思います。1ml =1kcalは、全員一律1800カロリー食と言っているのと同じ低レベルなものだと思います。目安としてはあんまり否定しませんが、とても変だと思います。そもそも1ml=1kcalにはエビデンスはないし、栄養剤や食材の水分はどうするの？という点もはっきりしていません。

でも、こういう疑問をRD歴が長〜い超ベテラン系に問いかけても反応が悪いことが多いです。私の説明が悪いのか、何が原因だか分かりませんが、私が何を言いたいかも分からないようです。私の考えが正しいとか間違っているとかの前に、私と話している相手が、私が何を疑問に思っているのか理解してくれないと話が進みません。最近こういうことがたまにあります。疑問がなければ、何も進展しないと思います。若目の世代だと、とりあえず話は進みます。そうだ、そうじゃない、こう思うよ、みたいな会話が進むので楽しいです。

私たちの世代のRDが栄養をリードするのが当たり前で、それなりの責任が伴うという意識を持っているのに対して、超ベテラン世代では、当たり障りがあまりないレベルで、とても安全な範囲に限った提案／仕事をするという感じがあります。私は、どちらが正しいも間違っているもないと思いますが、インターン生は、RDたちのアプローチとかリードの仕方の違いに相当戸惑っているみたいです。

私のフロアの患者さんたち

今日こそ、ちょっとまた調べ物をしようと思っていたのに、やっぱり無理。外来のガン科から呼ばれて行ったり、経腸栄養が調整できていないのに退院しかけになってた患者さんのドクターに退院延長の話をしたり、バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）で水分制限ということになってた患者さんに、「そうじゃなくて、ほとんど塩摂取してないのがもしかしてそれが原因では？」と話してみたり、あーだこーだと飛び回り。。何か今日もあっという間に終わってしまいました。私のフロアの患者さんの症状は、臨床栄養士にとってやりがいがあり、毎日とても興味深い症例ばかりだと、自分でも思うし、周りからも言われます。ただ、これは患者さんはその分大変なことになっているというこ。。。私と同じ年齢で、小さな子供がたくさんいるママの余命がそうは長くなく、ちょっと複雑な経腸栄養。。う〜辛すぎる。。。

下痢の対応

栄養士ならいつも悩まされる患者さんの下痢。今回のASPENでは、意識して臨床薬剤師によるミニレクチャー等を受けてみました。その中の一つが下痢の対応。教科書知識ではなく、実際に病院で下痢の患者さんのアセスメントをやっていたそうです。今日、その臨床薬剤師から、レクチャーで使ったスライドが届きました（メールですが）。じっくり分析して、仕事に応用したいと思います。違う業種で、実際に経験のある人から話を聞くのってホントいいですね！

ASPENで学んだ事を同僚とシェア

ASPENで学んだ事を同僚とシェアしました。ランチタイムにRD全員とインターン生が集合。今週はかなり時間が無かったので、私は食べながらスピーチ・・・。食べながらというか、私が話した事に対して、他のRDがコメントしている時に急いでお食事。。結局、一日目の学会内容を伝えた時点で70分経ってしまったので、残りの二日分は持ち越し。

なんと、ASPEN で発表されたスライドは数週間はダウンロードできないとこのこと。そんなに待ってたら全て忘れてしまいますわ。。。なので、基本的にちょっとしたメモ書きと記憶だけを頼りに同僚とシェア。今週は3連休なので来週もかなり忙しいはず。もし余裕があれば、またランチタイムにみんなで集まる予定。というか、無理してでもやらなくては。。

ASPEN 米国静脈経腸栄養学会が今日で終了：これからの課題など

学会から帰ってきました。3日間、真面目に聞いたので脳みそが疲れました。頭が疲れたので、私の顔と同じくらいの、超アメリカンサイズの巨大チョコチップクッキーを食べました。いや〜、栄養学っていつもの事だけど、奥深い。まあだからこそ面白い。定年退職になるまでに、栄養学の1割だけでも理解できたら嬉しいわ（汗）。。。

それぞれの発表のあとは、質疑応答があるんですが、今日は質問＆コメントしちゃいました。私とは栄養療法のアプローチが全く異なる先生への質問。「あなたと同じアプローチの医師といつも議論になる」と言うつもりだったのに本音が出たのか「いつも争い（ファイト）になる」と言ってしまったので、言い直したら、会場から「そうよね」という声が聞かれました。別にどっちが間違いとか正解とか無いと思いますが、影響力がある論文を書く人は、要約文の書き方とかも気を使って欲しいです。

それにしても、ウチの病院でもすぐにでも対策しなくては・・・と思う事がたくさんありました。今年の私の宿題
１）集中治療室での栄養療法プロトコールをつくる。前から言ってるけど、延ばし延ばしになってます。。（汗）
２）経腸、静脈のビタミン、ミネラル、そして微量元素にもっと注意を払う。何らかのプロトコールが必要かも。特に微量元素は過剰投与の弊害も見直す。
３）Open abdomen、お腹がぱっくり開いている患者さんの栄養療法のスタンダードを作るとか、何らかの基準を考える。
４）SBS (短腸症候群)の患者さんの栄養療法を抜本的に見直す。
５）退院後する患者さんが、公共機関によるお食事サービスを受ける事ができるか、もっとちゃんと確認して、低栄養で再入院にならないようにサポートする（＝願う？）。もっと地域と連帯できるように努力する。でも、これを単なる私の個人行動ではなく、システムにするんだったら、10年以上とか掛かるかも。どうすんじゃ。。。
６）栄養学の基本も時々復習する。脳みそのキャパが小さくて、忘れる事も多いので、基本も大切にする。
７）もうちょっと速く英語を読めるようにする。聞くスピードにはついていけるけど、読むスピードは遅い。。。みんな一気に問題読んで、10秒内にみんな一気に答えるってのがあったんですが、半分ぐらい間に合わなかった。
あちゃ〜、やること盛りだくさん。自分のメモ書きに残しておきます。