私的サマリー：小児栄養（08月09年）

小児科栄養の超基礎部分のまとめ。小児科での経験はインターンシップの時＋PICUのRDとNICUのRDとの雑談のみで、↓は超基礎的な教科書知識です（例外＆他に大切な事が沢山あります）。ちなみに↓を見ると一目瞭然ですが、大人の栄養学とは全く異なりますので、小児科向けの専門資格(Certified Specialist in Pediatric Nutrition (CSP))があります。


（Q1）1000gの赤ちゃんに必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
（Q2）3歳で14キロ（標準的）の子供に必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
自問自答してみましたが、やっぱ普段やってないから駄目ですね…。

【低出生体重児の栄養】
・2.5キロ以下では、10－20g/kg/day、2.5キロ以上では20ー30g/kg/dayの体重増加を目指す。身長と頭囲は0.7－1cm/week。
・必要カロリー約120kcal/kg/day (105-130kcalの範囲)。症例によっては150kcal/kg/dayくらい必要なことも。
・PNの場合は、消化にエネルギーを必要としないので、90－120kcal/kg/dayを目安。小児科RDにPNの場合は必要エネルギーを10％減らす人がいたな…。大人の時はこの点考慮していないよう。でも個人的には気にしてます。
・ENの場合、たんぱく質の目安量は：2.5－4g/kg/day
・PNの場合、たんぱく質の目安量は：3－4g/kg/day
・炭水化物は40－50％が目安。グルコース量(mg/kg/min)の許容範囲は体重による。
・脂質の目安は5-7g/kg/day。脂質は総カロリーの40－55％程度。
・出生後、最初の1－2週間で体重が5－15％減少する（Diuresis）。
・水分の目安量（ENの場合）：120ー200ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・水分の目安量（PNの場合）：100ー150ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・Taurine for neonates
1000gのベビーの場合は、1日に10～20gの体重増加、必要カロリーは約120kcal、たんぱく質は3－4g(12-16kcal)、脂質は5－7g(45-63kcal)、炭水化物は12－15g（48－60kcal）、水分量は150－200mlって感じかな…。

【小児の栄養】
年齢によって必要栄養量が全く異なるし、活動量にも大きな差。そして、様々な内科、外科、火傷等の疾患の考慮も要…。ここでは、ASPENの臨床ガイドライン「Nutrition Support of the Critically Ill Child」のサマリー（Volume33, Number3 May-June 2009）。重症患者の場合です。
・栄養の過剰投与は肝機能を悪化させたり、高血糖症による感染のリスクがあがる。人工呼吸器（ベンチレーター）の利用な長引くことも。
・Hypocaloric feeding(意図的に必要栄養量を投与しないこと)の場合のデータは無い（大人では有効）。
・たんぱく質の目安量：0－2歳では2－3g/kg/day、2－13歳は1.5－2g/kg/day、13－18歳は1.5g/kg/day。重症火傷などでは、必要量が増えるが4g/kg/day以上では、azotemia、metabolic acidosisなどの問題も。
・脂質の目安量：IVFEの場合は1g/kg/dayからはじめて、中性脂肪をモニターしながら2-4g/kg/dayにあげていく（大人と比較すると凄い量…）。脂質は総カロリーの30－40％に抑える（ASPENによると、これが日常的な処方であるが、抑えるエビデンスは無いとのこと）。他の教科書では25－55％と書かれてました。
・エネルギー量の目安：IC（Indirect Calorimetry）による測定が望ましいが、できない場合は、エネルギーを求める計算式を使う。計算式を使ったものは、誤差も大きいので、注意深いモニタリングとアセスメントが必要。
・炭水化物はPNの場合は40－60％、それ以外はRDAの45－65％(ASPEN Nutrition Support Practice Manualより)。
・水分の目安：1-10 kg （100 ml/kg）、11-20 kg（1000 ml + 50 ml/kg for each　above 10 kg）、Above 20 kg（1500 ml + 20 ml/kg　for each kg above 20 kg）←授業より
・3歳で14キロの場合は…、たんぱく質は21－28g（84－112kcal）、脂質は28g－56g（252－594kcal）、カロリーは75－90kcal/kgを使うと1050－1260kcal（←は2004年のASPENによるPNにおけるガイドラインsafe practices for parenteral nutritionより）。

静脈栄養 ：今週から小児科

さて、今週のトピックは小児科。小児科は、栄養士の仕事を他の医療従事者に示ことができる所だと思います。特に、研修医や医学生のいる病院では栄養士の存在はとっても大きいと思います。日本でも小児科栄養士は頼られているのでしょうか。ウチの病院でも、小児科RDはよく頼られ、研修医などから「基礎から栄養学を教えて欲しい」とよく頼まれるみたいです。なんとなくの知識では栄養処方が出せないからですね。また、患者である子供の親も真剣です（大人の患者さんがそうでない言っているのではありません）。ちなみに個人的には、昔は幼児やベビーの栄養学に興味がありませんでしたが（駄目ですね…）、自分に子供ができてやっぱりこの辺は変わってきました…。

当然ですが小児科はホントに大人と違います。「3ヶ月の赤ちゃんの静脈栄養の処方を書いてくれ」と頼まれても、絶対無理です…。もし、これを患者さんの親が見ていたら心配になるかもしれませんが、きちんと小児科専門の栄養士はいますので大丈夫です。


■授業のメモ書き
・メタボリックレートが高くなるため、大人よりも水分、カロリー、たんぱく質の必要量が高くなるそうです（もちろん総量ではありません）。
・PPNの場合はデキストロースは12.5％以下。新生児ではPPNは1,000 mOsm以下。
・TPN、central venous infusionではデキストロースは30%以下。
・静脈栄養ではnonプロテインカロリーの60－75％がデキストロース。
・正期産児の場合、GIR（炭水化物　mg/kg/min）は11－15でok。導入時は5－6を目安に、その後2くらいずつ増やす。正期産児では30まで大丈夫とする団体も。1000ｇ以下のベビーは8.6以下。大人と比較するととっても高いですね。
・赤ちゃんの場合の水分目安量は、100 ml/kg。あくまで目安。
・たんぱく質の必要量の目安は正期産児の場合は2.5 - 3g/kg/day、未熟児は3 - 3.5、1ー12歳は1.5 - 2。
・1歳児以下向けの輸液（Trophamine）には母乳のアミノ酸構成と似ていてタウリン入りのものが既製品としてあるんですね…。
・中性脂肪は大人では400くらいまで脂質投与を止めないガイドライン（でも実際は250くらいでみんな動揺する）だけど、ベビーでは<200。高ければ脂質一時ホールド。 ・静脈栄養の合併症は大人と似てるけど、カルニチン欠乏症ってのは小児ならではかな。重度な肝臓病や腎臓病などでは不足する場合あり。