私的サマリー：静脈栄養の電解質(1)（09年7月）
－主にナトリウム－
～～～栄養士が知っておきたいこと～～～
◎電解質はトレンドの観察が大切。一般的に電解質replacementは3－7日かかるけど、ナトリウムはもっとかかることも。
◎尿の正常な量は差があるので、量だけを見ずに検査値等もチェック。一般的な尿の量：0.5-2 mL/kg/hr（50キロなら600ml～2400ml）
◎よくあるIVF（点滴）の組成と、体液の組成の目安を知っておく。例えば、IVFでNaを投与し過ぎていたり、足りなかったしているのに、食事の食塩量にクレームがくる場合とか知っておくと便利（汗…）。あと、体液が失われるときは、電解質もガンガン失われることも知っておく。
◎脱水は脱水でも、水分が失われるたもの、ナトリウムが失われるたもの、その混合のパターンがあることを知っておく。
◎水分は水分でも、水（H2O）、生理食塩水、5％デキストロースなどは、体内で分配される場所が違うことを知っておく。
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【IVF（点滴・経静脈投与）の組成】
1/2NS:Na=77mEqmEq/L、Cl=77mEq/L
NS:Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D51/2NS:Na=77mEq/L、Cl=77mEq/L
D5 NS：Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D5LR：Na=130mEq/L、K=4mEq/L、Cl=109mEq/L 、HCO3=28 (lactate)mEq/L
独り言～高ナトリウムが心配なときには、NSの代わりに1/2NSを処方すると、1時間当たり100mlとして、一日で約140mEqの違いがでる。これって結構な違いよね。（参考：一般的なナトリウムとカリウムの必要量は、1-2 mEq/kg/d）
でも、瘻孔（Fistula）、下痢、汗、とかから水分が失われる場合は、NaとかClもガンガン失われるので要注意。
【体液の組成】
pH<4の時：2000-2500ml/d、Na=60mEq/L, K=10mEq/L,Cl=90mEq/L4の時:2000-2500ml/d、Na=100mEq/L, K=10mEq/L,Cl=100mEq/L
Pancreatic:1000ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=90mEq/L,Cl=75mEq/L
Bile:1500ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=35Eq/L,Cl=100mEq/L
Small Bowel:3500ml/d,Na=100mEq/L,K=15mEq/L,HCO3=25mEq/L,Cl=100mEq/L
Diarrhea:1000-4000ml/d,Na=60mEq/L,K=30mEq/L,HCO3=45mEq/L,Cl=45mEq/L
Urine 1500ml/d, Na=40mEq/L,Cl=20mEq/L
汗も…。
☆Volume DepletionとDehydrationの対応。
Volume Depletionは、これは日本語では何だ…。ネットで検索すると、低容量性ショック、Naの不足、循環血漿量低下とか出てきた。Dehydrationは、脱水、水の不足と出てきた。
■脱水（Dehydration）は、細胞内液（intracellular water）が失われるため、血しょうナトリウムの濃度と浸透圧が上がる（高ナトリウム血症）。
■Volume depletionは、細胞外液（血漿と間質液）（extracellular space）からナトリウムが失われた状態で、消化管出血、嘔吐、下痢、利尿剤などによっておこる（Hyponatremic Volume Depletion、Isotonic Volume Depletion、またはHypernatremic Volume Depletionの分類がある）。
例（目安）：
【生理食塩水（1000ML 0.9%Nacl）の場合】
その全てが細胞外液へと行き渡る（Intravascular Space 25％、Interstitial Space75％）。
【5％デキストロースの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。
【水H2Oの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。その他少量は唾液腺、消化器官内などに。
例えば、脱水（細胞内液が欠乏している）時に、生理食塩水だけじゃ困るようですね。また、ナトリウムが欠乏している時に、水だけとっても困るようですね。
私的サマリー：静脈栄養の栄養素の求め方（09年7月）
～～～栄養士にできること～～
◎肥満患者のエネルギー：BMIに対する開始時点での目安
25 ～30： 20～25 Kcal/kg
30 ～35： 15 to 20 Kcal/kg
35以上： 10 to 15 Kcal/kg
35キロの患者もいれば、250キロの患者もいる。
実際に、患者によっては8カロリー/kgもあれば、50カロリー/kgなんてこともあったし…。
◎炭水化物/デキストロース
・静脈栄養によく使われるのは、Dextrose monohydrateで3.4kcal/g。
・最低でも：1mg/kg/min （50キロの場合はデキストロース約72g。デキストロース5％くらいの生理食塩水を60ml/hrで使った時と同じかな）
・重症患者：4 mg/kg/minute （50キロの場合はデキストロース約290g）
・安定してる患者：5-7 mg/kg/minute。（普段は5mg/kgぐらいが多いかな。もちろん子供はもっともっと多くて大丈夫）
・デキストロースは100-150 gmからはじめて（これはIVFsと同じくらいの量）、2日目を目処に目標量にあげていく。でも、やっぱりデキストロースはゆっくり上げて、たんぱく質は最初から100％投与とか便宜上やりにくいから、全体を少しずつアップしていくってのが多いかも。
◎脂質
・脂質は1g/kg/d以下にする。過剰投与はhypertriglyeridemiaとかreduced lipid clearanceに。その他にも論文などでは弊害が発表されているよう。
・EFAは総エネルギーの2～4％。ホントに不足すると、髪がボロボロ抜けたりする。
・脂質はTG400以上の場合は投与中止する。でも実際は250くらいでホールドするのをよくみるなぁ。やっぱ肝機能が絶好調じゃない時は心配だよね。
・脂質は肝臓にきびしい。もしLFTsが上昇するようだったら、脂肪投与の量や回数を減らす。
・アメリカでは、静脈用のlong-chain＆medium chain triglyceridesは今のところ商業用ではなし。研究用のみ。
・材料はSoybean or safflower/soybean emulsions。
・脂質は10％(1100kcal/L)、20％(2000kcal/L)、30％(3000kcal/L)があるけど、実際に使うのは、病院によって10％か20％。30％は調合用。10％と20％を使う、異なる病院で働いたことがあるけど、脂質はmlでオーダーするから、10％と20％を勘違いした処方が出されていて、すごい量が投与されてたのも発見したことも。例えば、10％を250mlなら275カロリーだけど、20％を250mlなら500カロリー。鎮静剤の脂質も1.1kcal/ml。
◎たんぱく質/アミノ酸
・アミノ酸で一般的なのは10％溶液。15％とか20％もあるけど、値段が無茶高い。
◎TPN投与を目的量までもって行く前に
Mｇ、Phos、KのレベルはOKか？
Gluは200以下か？
TGは400以下か？
そうじゃなければ電解質投与、インスリン投与etc
◎TPNの停止/ホールド
サイクル投与終了時に低血糖になる場合は、2時間かけて投与率を落としていく。
継続PNを中断時も1時間くらい掛けて落としていく。
TPN中断の目安は、患者が1/2-3/4の栄養摂取量をENやPNで補えるとき。
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今回は、標準スタンダードってことで、参考文献なし…。
私的サマリー：静脈栄養のルート・安全性・指標（09年6月）
～～～～栄養士としてできること＆知っておくべきこと～～
◎PNの目安
・腸が使えない AND 深刻な低栄養 OR 5－7日間絶食
・この先5日以上の絶食が予測されているとき。
◎PNのはじめかたの目安
・カロリー、たんぱく質、水分の必要量を求める。
・適切な投与ルートの決定と確保。
・まずは電解質の修正。
・一番最初は、カロリー半分、たんぱく質は目標100％、水分も目標100％でバッグを作成。水分はsterile water（滅菌された水）。ウチの病院では1リットルごとに値段が上がるので、合計2010mlなんてことにならないようにっと。
◎静脈栄養の投与ルート
短期間利用の場合（4週間以内）
■PPN溶液/PPNの使用が必須な投与ルート
・末梢静脈（Peripheral Vein）。手首の近く。
・Midline Catheter（ひじの内側から肩の下辺り）。ピックラインを途中でとめた感じかしら。
・Femoral Vein（大腿（だいたい）静脈、太ももの付け根あたりからおへそ下らへん）
これは普通は継続投与
■CPN溶液/CPNで大丈夫な投与ルート
・PICC(（Peripherally inserted central catheters：普段はピックラインって呼んでる、ひじの内側から心臓のすぐ近く（distal superior vena cava/cavoatrial junction）まで。腋窩（えきか）静脈→鎖骨下静脈→上大静脈へ)。日本語でもピックって呼んでいるよう。
・鎖骨下静脈(Subclavian Vein)
・内頚(けい)静脈（Jugular Vein)
こっちは、サイクル投与か継続投与
長期間利用（4週間以上、在宅静脈栄養とか）
投与ルート：Port 又は Tunneled Catheter(Hickman)。日本語ではHickmanカテーテルかな。
これらのカーテルは、放射線科医によって設置される場合が多いが、場所によっては認定された看護師がPICCやMidlinesを設置することも（うちでも）。看護師が設置した場合も必ずX-rayで位置を確認している。例えば、PICCやmidlineなどは薬投与などの目的で造られることもある。投与ルートのことを知っておくと、静脈栄養か経脈栄養か、それとも絶食か…なんて迷っている時に役立つ。既にあれば、静脈栄養のために作らなくていいかね。PICCがあればCPNもokだし。
◎安全な静脈栄養のために
■PPN：濃度は<900 mOsm/L。水分制限のない場合。 一般的に 3-1 admixture。デキストロースとアミノ酸のミックスもPPNとして認識される場合も多い。うちはこのデキストロースとアミノ酸はプレミックスのもある。 3 in 1の溶液（3つの栄養素が一緒に混ぜてあるもの）
アミノ酸 20－60ｇ/L
デキストロース 136－860kcal/L
脂質 200－600kcal/L
Ca + Mg 21 mEq/L以下
鉄 加えないし、入ってない
浸透圧の求め方
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
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Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
■CPN：濃度は1500 - 2000 mOsm/L, ミックスは2-1 又は3-1 admixture, central veinのみからの投与。3-in-1は、分離していたら命に関わり超危険。在宅静脈栄養をしている場合は、Dual Chamber Bagsを使う人も、これは袋が2つに分かれていて（脂質とアミノ酸＆デキストロース）、使う直前にまぜあわせるもの。
REFEEDING SYNDROMEに注意：Severely malnourished, marasmic, cancer cachexia, eating disorder, alcoholic, elderly
◎何らかの理由でTPNを停止する場合は、停止中はデキストロースの入った溶液（D/10/W）を使う。
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(Q)妊娠3ヶ月で妊娠悪阻（hyperemesis gravida：HEG）のため入院。3週間食事はとれていない。IVFで水分補給をしている。midline catheterはすでにある。栄養療法をどうするか。
（A）既にmidline catheterがあるので、それを使ってただちにPPNを開始。その間に、服薬と併用して食事療法を開始。もしも吐き気・嘔吐が改善されなかったら、central access を作ってTPNを試みる。ASPENによると、midline catheter使用OKな期間は2-4 weeks。教科書的には、経腸栄養（特に）もよさそうだけど、実際にENを使っているHEG患者ををみたことのある人は、クラスメートにも講師にもいない。私もない。つわりの時は、鼻に管が入っているだけで、吐きそうかも。
プレゼン3つ目は、静脈栄養の脂質投与についてでした。
プレゼンやディスカッションで気になったことのメモ書き：
脂肪無しの静脈栄養を10～20日続けると（幅が広いですね）、必須脂肪酸の欠乏症がでるとのことですが、個人的には明らかな脂肪酸欠乏症は一度しか見たことありません。髪が抜けたりと、ちょっと強烈でした…。オメガ6が欠乏すると、乾燥肌、感染への抵抗低下、傷が上手く治らないなど、オメガ3が不足すると、手足のしびれ、視界のゆがみなどなどみたいですね。
アメリカで、もっともよく使用されている静脈脂質は、大豆ベースで主な成分はオメガ6です。でも、オメガ6は、感染を促進したり、エイコサノイドを増やしたりなどなど、最近問題視されてます。もう一つ使われているのは、大豆ベースと紅花のミックスです。紅花がミックスされている脂質のほうが、pro-inflammatory ω-6 fatty acids は少ないそうです。これ以外は、FDAに認められていません。
しか～し、FDAに認められていないけど、オメガ3が入っているものに「Omegaven」があります。IND（新薬開発）とかリサーチ系という名目では使えるみたいです。このOmegavenを使うことで、PNALD（静脈栄養による肝臓病）をリバースするというデータもいくつか出ているらしいです。ちなみに、PNALDは、サイクル静脈栄養（1日10時間のみとか、2日に1回だけetc）をしても、週に数回の脂質投与にしても（週に3回だけとか）、マイクロ＆マクロ栄養に注意を払っても、腸が機能していない人にとっては物凄くリスクの高い病気です。
そして、静脈用脂質には、めちゃくちゃほんのわずかですが、卵が入ってます。卵にアレルギーのある人でも、ほとんどの場合はアレルギー反応を起こさないと言われています。まれ～に、静脈投与の脂質にアレルギー反応を示す人がいるようですが、これは結構大変みたいです（私も経験したことありません）。皮膚にオイルをすりこむとか、ほんのちょっとだけ経口で脂質を摂取（くるみ＆フラックスミックス）するなど、有効性が確立していない方法はあるようです。アレルギーがまれなので、リサーチが進んでいないのかもしれません。
まとめとしては、炎症管理のためにも；
・集中治療室で重体患者には1週間はオメガ6脂肪酸を与えないほうがよいかもしれない
・静脈栄養は患者が低栄養でない限りは、7日以降に開始がよいかもしれない（もちろん経腸が無理な場合のみ）
ところで日本の静脈用脂質は何が材料なのでしょう？
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