何度も書いていますが、月に一回の研修医への臨床栄養のレクチャーって栄養士の仕事をやりやすくする最高の近道じゃないかと思います。レクチャーといっても２０分くらいの短いもの。今日病棟で仕事をしてたら「先週のレクチャー役に立ったよ」と一言。指導医から頼まれてなんとなくはじめましたが、すごくいいと思います。短い時間の投資でリターン（汗）は大きいです！。こつは時間が短い事、実際の処方に強く関する内容、ナースによく聞かれそうな内容をさっとまとめることだと思います。研修医たちからの質問やフィードバックを受ける事でこちらも色々と勉強になります。
今週は今年入ってくる研修医のオリエンテーション。医学部生の時に内科集中治療室で一緒にラウンドをしていた人とばったり。名札を私にみせながら「ドクターになったよ」と嬉しそう。ドクターってやっぱり凄く大変なお仕事だと思います。Respect
2012年6月21日木曜日
2012年6月20日水曜日
マッシュルームのトマト詰め
マラスムス（低栄養）
マラスムス（低栄養）の疑いがある患者さんがいます。教科書とかテストでしかなかなかみない症例ですよね。えっこの時代に先進国でマラスムス、、、って感じですが、摂食障害が疑われる患者さんにみられることがあるようです。マラスムスの特徴の一つはプレアルブミンとアルブミンが逆に高くなっていること。摂食障害のある人が何かの病気にかかると当然ですが蓄えがないので色々な面でリスクが高くなります。集中治療室では特にリフィーディングシンドロームに注意が必要ですよね。。
2012年6月19日火曜日
ドクターからコール、ちょいピンチ
家で病欠している娘とまったりしていたらドクターから午後５時にコール。あと１時間くらいでで退院する患者に今すぐ糖尿病の栄養指導をして欲しいと、、うぐ、私は自宅。今の時間はRDはみんな帰ったはず。うっちょいピンチ。
ダイエットテクに電話をして、患者さんに栄養について困っていることがあるかどうか（予感では糖尿病歴がかなり長い患者さん）聞くように頼んで、もっと質問があった時のために私たちRDの電話番号を渡す事などを伝えました。
〜その１時間後〜
やはり糖尿病歴が長いようで特に複雑な質問はなかったようで、ダイエットテクで対応できたとこのこと（この人は栄養学部の大学院生）。私たち栄養サイドは退院に向けてぎりぎりクリア。でもインスリン等の説明をする糖尿病educatorがもう帰宅してしまったようです。多分退院は明日まで延期です。
これってアメリカのまあよいところと悪いところが複雑に混じってるケース。でも書くと長くなりすぎそう、夕飯を作る時間です。最近は臨床栄養部内の問題だけでなく、病院全体の流れとかで問題があるところが色々見えてきました。2003年から働いていて今頃見えてくるなんて、はっきり言っておそすぎですが、まあ私の中では進歩。
ダイエットテクに電話をして、患者さんに栄養について困っていることがあるかどうか（予感では糖尿病歴がかなり長い患者さん）聞くように頼んで、もっと質問があった時のために私たちRDの電話番号を渡す事などを伝えました。
〜その１時間後〜
やはり糖尿病歴が長いようで特に複雑な質問はなかったようで、ダイエットテクで対応できたとこのこと（この人は栄養学部の大学院生）。私たち栄養サイドは退院に向けてぎりぎりクリア。でもインスリン等の説明をする糖尿病educatorがもう帰宅してしまったようです。多分退院は明日まで延期です。
これってアメリカのまあよいところと悪いところが複雑に混じってるケース。でも書くと長くなりすぎそう、夕飯を作る時間です。最近は臨床栄養部内の問題だけでなく、病院全体の流れとかで問題があるところが色々見えてきました。2003年から働いていて今頃見えてくるなんて、はっきり言っておそすぎですが、まあ私の中では進歩。
いつでもハニーレモン
子供の体調不良で今日は学校お休み=私もお休み。出勤して１時間くらいしたら学校から電話が掛かってきたのでお迎えに行きました。明日まで待たずにどうしても今日診たい患者さんが６名いたのですが、こんな時に限って？夫は出張。頼りになる同僚たちにお願いして早退。
ウチの子供はハニーレモンを飲めば何でもよくなると思ってます。今日も作りました。私にとってもおまじない的な存在というか、ハチミツとレモン、あなどれないね。
ウチのチビはぐうぐう寝ているのでブログのお引っ越し。グーグルのブログは私の携帯からも直接写真と一緒にアップできるみたいなので便利そう。写真加工したりするの面倒だしね。なんだかフェイスブックとかブログとか最近まとまりがなくなってきたので、食べ物＆栄養＆仕事はこのブログ一つにまとめて、フェイスブックは家族とかプライベートみたいな路線でやっていこうと思います。
2012年6月7日木曜日
家庭菜園、最初の一つができました
2011年4月16日土曜日
ササミのトマトソース Chicken Tender with Tomato Sauce
またまた簡単、超スピード料理。
【ささみのマッシュルームトマトソース】
メインはささみに塩をしてオリーブオイルをひいたフライパンで両面焼いて皿にとる。マッシュルームマッシュルーム、たまねぎ、にんにくを炒めて塩で味付け、トマト缶、ローリエ、塩、白ワインを入れて15分ほど煮込んだもの。
【いんげん豆の塩オイルゆで】
インゲン豆は沸騰した水にコンソメとオリーブオイル少々をいれてゆでたもの。
【ゆでとうもろこし】
とうもろこしはそのままゆでたもの。別に常にお米かパンじゃなくてもOKですよね
ウチの定番料理の1つ。これもスピード料理。そして手で持って食べれるから0歳児を持つママにとっては便利。いつも右手で自分が食べて、左手でベビーにご飯をあげている感じ。とりあえず食卓を家族みんなで囲むことを優先してるので、お行儀悪いけどそうしてます。3歳児はとても喜んで食べるけど、ウチの0歳児にはチーズ＆ビーンブリトーを用意。ウチでは夕食後のデザートによくフルーツを食べますがこの日はメロン。今日のは甘くておいしかった！0歳児も一生懸命食べてました。
【グリル牛肉のブリトー】
フランクステーキにおろしにんにく（2かけ）、アメリカのウスターソース（小さじ2）、荒引き黒胡椒（少々）、ガーリックパウダー（1/4t）、パプリカ(小さじ1/2～1)、チリパウダー(小さじ1/2～1)、塩(適量)を前日の夜にもみ込んでおく。グリルでミディアムレアになるように焼く。
玉ねぎとにんにくはスライスしてフライパンで炒める。
ワカモリはアボガドをフォークでつぶし、おろしにんにく、塩、黒胡椒、トマト、香菜とまぜあわせる。
トルティーヤに刻んだキャベツ（又はレタス）、角切りトマト、刻み香菜をのせ、その上にお肉、ワカモリ、玉ねぎを載せて出来上がり！
ミートボールスパゲティ Spagettei Meat Balls
【ミートボールパスタ】
牛ミンチ（ウチでは脂肪分12％を使用）におろしにんにく、ガーリックパウダー、卵、あらびき黒胡椒、みじんぎり玉ねぎ、ガーリックパウダー、ウスターソース、オレガノ、パウダーチーズ、小麦粉を入れてちょっとだけこねる。1分くらい。混ぜすぎない。ミートボールを作ってキャノーラオイルをひいたフライパンで焼いて取り出す（ただしこれをやると夕食までに30分じゃなくて40分掛かります）。
・鍋に小さく刻んだ、玉ねぎ、ニンジン、ピーマンを炒めてトマトソース・おろしにんにくを足す。ミートボールも加えて20分は煮る。20分以下だとやっぱり味がにじみにくい…。ゆでたスパディテーにかけて出来上がり。
【ブロッコリーの塩オイルゆで】
ブロッコリーを塩とオリーブオイルを加えたゆで数分だけゆでたもの。
2009年8月22日土曜日
私的サマリー：小児栄養（08月09年）
小児科栄養の超基礎部分のまとめ。小児科での経験はインターンシップの時＋PICUのRDとNICUのRDとの雑談のみで、↓は超基礎的な教科書知識です（例外＆他に大切な事が沢山あります）。ちなみに↓を見ると一目瞭然ですが、大人の栄養学とは全く異なりますので、小児科向けの専門資格(Certified Specialist in Pediatric Nutrition (CSP))があります。
（Q1）1000gの赤ちゃんに必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
（Q2）3歳で14キロ（標準的）の子供に必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
自問自答してみましたが、やっぱ普段やってないから駄目ですね…。
【低出生体重児の栄養】
・2.5キロ以下では、10－20g/kg/day、2.5キロ以上では20ー30g/kg/dayの体重増加を目指す。身長と頭囲は0.7－1cm/week。
・必要カロリー約120kcal/kg/day (105-130kcalの範囲)。症例によっては150kcal/kg/dayくらい必要なことも。
・PNの場合は、消化にエネルギーを必要としないので、90－120kcal/kg/dayを目安。小児科RDにPNの場合は必要エネルギーを10％減らす人がいたな…。大人の時はこの点考慮していないよう。でも個人的には気にしてます。
・ENの場合、たんぱく質の目安量は：2.5－4g/kg/day
・PNの場合、たんぱく質の目安量は：3－4g/kg/day
・炭水化物は40－50％が目安。グルコース量(mg/kg/min)の許容範囲は体重による。
・脂質の目安は5-7g/kg/day。脂質は総カロリーの40－55％程度。
・出生後、最初の1－2週間で体重が5－15％減少する（Diuresis）。
・水分の目安量（ENの場合）：120ー200ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・水分の目安量（PNの場合）：100ー150ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・Taurine for neonates
1000gのベビーの場合は、1日に10～20gの体重増加、必要カロリーは約120kcal、たんぱく質は3－4g(12-16kcal)、脂質は5－7g(45-63kcal)、炭水化物は12－15g（48－60kcal）、水分量は150－200mlって感じかな…。
【小児の栄養】
年齢によって必要栄養量が全く異なるし、活動量にも大きな差。そして、様々な内科、外科、火傷等の疾患の考慮も要…。ここでは、ASPENの臨床ガイドライン「Nutrition Support of the Critically Ill Child」のサマリー（Volume33, Number3 May-June 2009）。重症患者の場合です。
・栄養の過剰投与は肝機能を悪化させたり、高血糖症による感染のリスクがあがる。人工呼吸器（ベンチレーター）の利用な長引くことも。
・Hypocaloric feeding(意図的に必要栄養量を投与しないこと)の場合のデータは無い（大人では有効）。
・たんぱく質の目安量：0－2歳では2－3g/kg/day、2－13歳は1.5－2g/kg/day、13－18歳は1.5g/kg/day。重症火傷などでは、必要量が増えるが4g/kg/day以上では、azotemia、metabolic acidosisなどの問題も。
・脂質の目安量：IVFEの場合は1g/kg/dayからはじめて、中性脂肪をモニターしながら2-4g/kg/dayにあげていく（大人と比較すると凄い量…）。脂質は総カロリーの30－40％に抑える（ASPENによると、これが日常的な処方であるが、抑えるエビデンスは無いとのこと）。他の教科書では25－55％と書かれてました。
・エネルギー量の目安：IC（Indirect Calorimetry）による測定が望ましいが、できない場合は、エネルギーを求める計算式を使う。計算式を使ったものは、誤差も大きいので、注意深いモニタリングとアセスメントが必要。
・炭水化物はPNの場合は40－60％、それ以外はRDAの45－65％(ASPEN Nutrition Support Practice Manualより)。
・水分の目安：1-10 kg （100 ml/kg）、11-20 kg（1000 ml + 50 ml/kg for each above 10 kg）、Above 20 kg（1500 ml + 20 ml/kg for each kg above 20 kg）←授業より
・3歳で14キロの場合は…、たんぱく質は21－28g（84－112kcal）、脂質は28g－56g（252－594kcal）、カロリーは75－90kcal/kgを使うと1050－1260kcal（←は2004年のASPENによるPNにおけるガイドラインsafe practices for parenteral nutritionより）。
（Q1）1000gの赤ちゃんに必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
（Q2）3歳で14キロ（標準的）の子供に必要なカロリー、たんぱく質、脂質、水分量は？
自問自答してみましたが、やっぱ普段やってないから駄目ですね…。
【低出生体重児の栄養】
・2.5キロ以下では、10－20g/kg/day、2.5キロ以上では20ー30g/kg/dayの体重増加を目指す。身長と頭囲は0.7－1cm/week。
・必要カロリー約120kcal/kg/day (105-130kcalの範囲)。症例によっては150kcal/kg/dayくらい必要なことも。
・PNの場合は、消化にエネルギーを必要としないので、90－120kcal/kg/dayを目安。小児科RDにPNの場合は必要エネルギーを10％減らす人がいたな…。大人の時はこの点考慮していないよう。でも個人的には気にしてます。
・ENの場合、たんぱく質の目安量は：2.5－4g/kg/day
・PNの場合、たんぱく質の目安量は：3－4g/kg/day
・炭水化物は40－50％が目安。グルコース量(mg/kg/min)の許容範囲は体重による。
・脂質の目安は5-7g/kg/day。脂質は総カロリーの40－55％程度。
・出生後、最初の1－2週間で体重が5－15％減少する（Diuresis）。
・水分の目安量（ENの場合）：120ー200ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・水分の目安量（PNの場合）：100ー150ml/kg/day。体重などによる。低体重のほうがkg当たりの目安量多目。
・Taurine for neonates
1000gのベビーの場合は、1日に10～20gの体重増加、必要カロリーは約120kcal、たんぱく質は3－4g(12-16kcal)、脂質は5－7g(45-63kcal)、炭水化物は12－15g（48－60kcal）、水分量は150－200mlって感じかな…。
【小児の栄養】
年齢によって必要栄養量が全く異なるし、活動量にも大きな差。そして、様々な内科、外科、火傷等の疾患の考慮も要…。ここでは、ASPENの臨床ガイドライン「Nutrition Support of the Critically Ill Child」のサマリー（Volume33, Number3 May-June 2009）。重症患者の場合です。
・栄養の過剰投与は肝機能を悪化させたり、高血糖症による感染のリスクがあがる。人工呼吸器（ベンチレーター）の利用な長引くことも。
・Hypocaloric feeding(意図的に必要栄養量を投与しないこと)の場合のデータは無い（大人では有効）。
・たんぱく質の目安量：0－2歳では2－3g/kg/day、2－13歳は1.5－2g/kg/day、13－18歳は1.5g/kg/day。重症火傷などでは、必要量が増えるが4g/kg/day以上では、azotemia、metabolic acidosisなどの問題も。
・脂質の目安量：IVFEの場合は1g/kg/dayからはじめて、中性脂肪をモニターしながら2-4g/kg/dayにあげていく（大人と比較すると凄い量…）。脂質は総カロリーの30－40％に抑える（ASPENによると、これが日常的な処方であるが、抑えるエビデンスは無いとのこと）。他の教科書では25－55％と書かれてました。
・エネルギー量の目安：IC（Indirect Calorimetry）による測定が望ましいが、できない場合は、エネルギーを求める計算式を使う。計算式を使ったものは、誤差も大きいので、注意深いモニタリングとアセスメントが必要。
・炭水化物はPNの場合は40－60％、それ以外はRDAの45－65％(ASPEN Nutrition Support Practice Manualより)。
・水分の目安：1-10 kg （100 ml/kg）、11-20 kg（1000 ml + 50 ml/kg for each above 10 kg）、Above 20 kg（1500 ml + 20 ml/kg for each kg above 20 kg）←授業より
・3歳で14キロの場合は…、たんぱく質は21－28g（84－112kcal）、脂質は28g－56g（252－594kcal）、カロリーは75－90kcal/kgを使うと1050－1260kcal（←は2004年のASPENによるPNにおけるガイドラインsafe practices for parenteral nutritionより）。
2009年8月18日火曜日
私的サマリー：酸と塩（09年8月）
以前の日記と一部ダブってますが、静脈栄養における塩と酸の私的サマリー。基本的には、塩と酸のバランスはAcetate（acid）とChloride（base）で行われる。他の電解質と異なって、AcetateとChlorideには推奨量はないので状況に応じて調整する。静脈からのナトリウム投与は、Nacl（ナトリウムとChloride）が使われることが多いように思われるが、NaAc（ナトリウムとAcetate）というオプションもある。Bicarbonate(HCO3-重炭酸)は不安定なのでPNに加えることはできない。よって重炭酸の代わりに乳酸や酢酸が使われてきている（注：味の素のビカーボンはそうでないよう）。アメリカの場合、Ringer's Lactate（略ＲＬ）は、Na 130mEq/L, K 4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含む。酢酸塩 (acetate)を加えると、acetateは肝臓でbicarbonateにコンバートする。←←これだから分りにくいよね～、体液や静脈投与液なんかをみてると、Cl-とHCO3-なのに、酸と塩の話になるとCl-とacetateとかになってるし…。
血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い
【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など
☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45
PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。
【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など
ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時
＊ちなみに現場では塩と酸は触ってないので（見てるだけです。代謝に強い臨床薬剤師が1人いると耳にしてます…臨床薬剤師になるには8～9年掛かるそうです。医者になる年数に近いですね。話それますが、だからこそ臨床薬剤師にしか出来ない仕事は沢山あるはずで、臨床栄養士と仕事がだぶることは少ないですよね…。）、↑は教科書知識です。Referenceは、大学院の静脈経腸栄養のクラスの講義とMosby's Pocket Guide Series-Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balanceです←お勧め。
血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い
【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など
☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45
PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。
【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など
ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時
＊ちなみに現場では塩と酸は触ってないので（見てるだけです。代謝に強い臨床薬剤師が1人いると耳にしてます…臨床薬剤師になるには8～9年掛かるそうです。医者になる年数に近いですね。話それますが、だからこそ臨床薬剤師にしか出来ない仕事は沢山あるはずで、臨床栄養士と仕事がだぶることは少ないですよね…。）、↑は教科書知識です。Referenceは、大学院の静脈経腸栄養のクラスの講義とMosby's Pocket Guide Series-Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balanceです←お勧め。
2009年8月9日日曜日
エネルギー量の求め方：肥満の重症患者（2）
米国静脈経腸学会の学会誌のJPEN(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)とNCP(Nutrition in Clinical Practice)を購読していますが、今号は私の興味のある記事が多くて嬉しい～。
JPENに重症患者ケアのガイドラインが掲載されていました。肥満患者に対するガイドラインも載っていたので、私用に記録しておきます。前にも何度も日記に書いていますが、集中治療室での肥満患者のエネルギー＆蛋白質量の計算(予測)って容易ではないんです…。
【BMI>30の場合】
☆エネルギー量
・目標量の60-70％
・11-14kcal/kg ABW(実体重) 又は 22-25kcal/kg IBW（理想体重）
☆たんぱく質量
・2g以上/kg IBW（理想体重）
【BMI>40の場合】
☆エネルギー量はBMI＞30と同じ
☆たんぱく質量
・2.5g以上/kg IBW（理想体重）
推奨グレード(Grade of recommendation)はDです。グレードDとは、少なくとも2つのレベル�の調査によってサポートされたものです。レベル�とは、nonrandomized, contemporaneous controlsによる研究です。
独り言：エネルギー量は今までは10～15kcal/ABWをだいたいの目安にしていましたが、蛋白質はこのガイドラインよりは少な目でしたね…。まあ、このガイドラインも目安ですし、個々の対応が大切なんでしょうね。
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patients、2009年May-June.より。
“A contemporaneous control group exists when the results of an intervention group and a control group are compared over the same time period. An historical control group exists when the results of an intervention group are compared with the results of a control group observed at some previous time.”
http://aspe.hhs.gov/health/orgdonor/evalrpt/evaluation_methodology.htm
JPENに重症患者ケアのガイドラインが掲載されていました。肥満患者に対するガイドラインも載っていたので、私用に記録しておきます。前にも何度も日記に書いていますが、集中治療室での肥満患者のエネルギー＆蛋白質量の計算(予測)って容易ではないんです…。
【BMI>30の場合】
☆エネルギー量
・目標量の60-70％
・11-14kcal/kg ABW(実体重) 又は 22-25kcal/kg IBW（理想体重）
☆たんぱく質量
・2g以上/kg IBW（理想体重）
【BMI>40の場合】
☆エネルギー量はBMI＞30と同じ
☆たんぱく質量
・2.5g以上/kg IBW（理想体重）
推奨グレード(Grade of recommendation)はDです。グレードDとは、少なくとも2つのレベル�の調査によってサポートされたものです。レベル�とは、nonrandomized, contemporaneous controlsによる研究です。
独り言：エネルギー量は今までは10～15kcal/ABWをだいたいの目安にしていましたが、蛋白質はこのガイドラインよりは少な目でしたね…。まあ、このガイドラインも目安ですし、個々の対応が大切なんでしょうね。
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patients、2009年May-June.より。
“A contemporaneous control group exists when the results of an intervention group and a control group are compared over the same time period. An historical control group exists when the results of an intervention group are compared with the results of a control group observed at some previous time.”
http://aspe.hhs.gov/health/orgdonor/evalrpt/evaluation_methodology.htm
2009年7月26日日曜日
私的サマリー：静脈栄養の電解質（1）（09年7月）
私的サマリー：静脈栄養の電解質(1)（09年7月）
－主にナトリウム－
～～～栄養士が知っておきたいこと～～～
◎電解質はトレンドの観察が大切。一般的に電解質replacementは3－7日かかるけど、ナトリウムはもっとかかることも。
◎尿の正常な量は差があるので、量だけを見ずに検査値等もチェック。一般的な尿の量：0.5-2 mL/kg/hr（50キロなら600ml～2400ml）
◎よくあるIVF（点滴）の組成と、体液の組成の目安を知っておく。例えば、IVFでNaを投与し過ぎていたり、足りなかったしているのに、食事の食塩量にクレームがくる場合とか知っておくと便利（汗…）。あと、体液が失われるときは、電解質もガンガン失われることも知っておく。
◎脱水は脱水でも、水分が失われるたもの、ナトリウムが失われるたもの、その混合のパターンがあることを知っておく。
◎水分は水分でも、水（H2O）、生理食塩水、5％デキストロースなどは、体内で分配される場所が違うことを知っておく。
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
【IVF（点滴・経静脈投与）の組成】
1/2NS:Na=77mEqmEq/L、Cl=77mEq/L
NS:Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D51/2NS:Na=77mEq/L、Cl=77mEq/L
D5 NS：Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D5LR：Na=130mEq/L、K=4mEq/L、Cl=109mEq/L 、HCO3=28 (lactate)mEq/L
独り言～高ナトリウムが心配なときには、NSの代わりに1/2NSを処方すると、1時間当たり100mlとして、一日で約140mEqの違いがでる。これって結構な違いよね。（参考：一般的なナトリウムとカリウムの必要量は、1-2 mEq/kg/d）
でも、瘻孔（Fistula）、下痢、汗、とかから水分が失われる場合は、NaとかClもガンガン失われるので要注意。
【体液の組成】
pH<4の時：2000-2500ml/d、Na=60mEq/L, K=10mEq/L,Cl=90mEq/L4の時:2000-2500ml/d、Na=100mEq/L, K=10mEq/L,Cl=100mEq/L
Pancreatic:1000ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=90mEq/L,Cl=75mEq/L
Bile:1500ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=35Eq/L,Cl=100mEq/L
Small Bowel:3500ml/d,Na=100mEq/L,K=15mEq/L,HCO3=25mEq/L,Cl=100mEq/L
Diarrhea:1000-4000ml/d,Na=60mEq/L,K=30mEq/L,HCO3=45mEq/L,Cl=45mEq/L
Urine 1500ml/d, Na=40mEq/L,Cl=20mEq/L
汗も…。
☆Volume DepletionとDehydrationの対応。
Volume Depletionは、これは日本語では何だ…。ネットで検索すると、低容量性ショック、Naの不足、循環血漿量低下とか出てきた。Dehydrationは、脱水、水の不足と出てきた。
■脱水（Dehydration）は、細胞内液（intracellular water）が失われるため、血しょうナトリウムの濃度と浸透圧が上がる（高ナトリウム血症）。
■Volume depletionは、細胞外液（血漿と間質液）（extracellular space）からナトリウムが失われた状態で、消化管出血、嘔吐、下痢、利尿剤などによっておこる（Hyponatremic Volume Depletion、Isotonic Volume Depletion、またはHypernatremic Volume Depletionの分類がある）。
例（目安）：
【生理食塩水（1000ML 0.9%Nacl）の場合】
その全てが細胞外液へと行き渡る（Intravascular Space 25％、Interstitial Space75％）。
【5％デキストロースの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。
【水H2Oの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。その他少量は唾液腺、消化器官内などに。
例えば、脱水（細胞内液が欠乏している）時に、生理食塩水だけじゃ困るようですね。また、ナトリウムが欠乏している時に、水だけとっても困るようですね。
－主にナトリウム－
～～～栄養士が知っておきたいこと～～～
◎電解質はトレンドの観察が大切。一般的に電解質replacementは3－7日かかるけど、ナトリウムはもっとかかることも。
◎尿の正常な量は差があるので、量だけを見ずに検査値等もチェック。一般的な尿の量：0.5-2 mL/kg/hr（50キロなら600ml～2400ml）
◎よくあるIVF（点滴）の組成と、体液の組成の目安を知っておく。例えば、IVFでNaを投与し過ぎていたり、足りなかったしているのに、食事の食塩量にクレームがくる場合とか知っておくと便利（汗…）。あと、体液が失われるときは、電解質もガンガン失われることも知っておく。
◎脱水は脱水でも、水分が失われるたもの、ナトリウムが失われるたもの、その混合のパターンがあることを知っておく。
◎水分は水分でも、水（H2O）、生理食塩水、5％デキストロースなどは、体内で分配される場所が違うことを知っておく。
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【IVF（点滴・経静脈投与）の組成】
1/2NS:Na=77mEqmEq/L、Cl=77mEq/L
NS:Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D51/2NS:Na=77mEq/L、Cl=77mEq/L
D5 NS：Na=154mEq/L、Cl=154mEq/L
D5LR：Na=130mEq/L、K=4mEq/L、Cl=109mEq/L 、HCO3=28 (lactate)mEq/L
独り言～高ナトリウムが心配なときには、NSの代わりに1/2NSを処方すると、1時間当たり100mlとして、一日で約140mEqの違いがでる。これって結構な違いよね。（参考：一般的なナトリウムとカリウムの必要量は、1-2 mEq/kg/d）
でも、瘻孔（Fistula）、下痢、汗、とかから水分が失われる場合は、NaとかClもガンガン失われるので要注意。
【体液の組成】
pH<4の時：2000-2500ml/d、Na=60mEq/L, K=10mEq/L,Cl=90mEq/L
Pancreatic:1000ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=90mEq/L,Cl=75mEq/L
Bile:1500ml/d,Na=140mEq/L,K=5mEq/L,HCO3=35Eq/L,Cl=100mEq/L
Small Bowel:3500ml/d,Na=100mEq/L,K=15mEq/L,HCO3=25mEq/L,Cl=100mEq/L
Diarrhea:1000-4000ml/d,Na=60mEq/L,K=30mEq/L,HCO3=45mEq/L,Cl=45mEq/L
Urine 1500ml/d, Na=40mEq/L,Cl=20mEq/L
汗も…。
☆Volume DepletionとDehydrationの対応。
Volume Depletionは、これは日本語では何だ…。ネットで検索すると、低容量性ショック、Naの不足、循環血漿量低下とか出てきた。Dehydrationは、脱水、水の不足と出てきた。
■脱水（Dehydration）は、細胞内液（intracellular water）が失われるため、血しょうナトリウムの濃度と浸透圧が上がる（高ナトリウム血症）。
■Volume depletionは、細胞外液（血漿と間質液）（extracellular space）からナトリウムが失われた状態で、消化管出血、嘔吐、下痢、利尿剤などによっておこる（Hyponatremic Volume Depletion、Isotonic Volume Depletion、またはHypernatremic Volume Depletionの分類がある）。
例（目安）：
【生理食塩水（1000ML 0.9%Nacl）の場合】
その全てが細胞外液へと行き渡る（Intravascular Space 25％、Interstitial Space75％）。
【5％デキストロースの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。
【水H2Oの場合】
細胞内液に2/3、細胞外液に1/3が行き渡る。その他少量は唾液腺、消化器官内などに。
例えば、脱水（細胞内液が欠乏している）時に、生理食塩水だけじゃ困るようですね。また、ナトリウムが欠乏している時に、水だけとっても困るようですね。
2009年7月1日水曜日
私的サマリー：静脈栄養のマクロ栄養（09年7月）
私的サマリー：静脈栄養の栄養素の求め方（09年7月）
～～～栄養士にできること～～
◎肥満患者のエネルギー：BMIに対する開始時点での目安
25 ～30： 20～25 Kcal/kg
30 ～35： 15 to 20 Kcal/kg
35以上： 10 to 15 Kcal/kg
35キロの患者もいれば、250キロの患者もいる。
実際に、患者によっては8カロリー/kgもあれば、50カロリー/kgなんてこともあったし…。
◎炭水化物/デキストロース
・静脈栄養によく使われるのは、Dextrose monohydrateで3.4kcal/g。
・最低でも：1mg/kg/min （50キロの場合はデキストロース約72g。デキストロース5％くらいの生理食塩水を60ml/hrで使った時と同じかな）
・重症患者：4 mg/kg/minute （50キロの場合はデキストロース約290g）
・安定してる患者：5-7 mg/kg/minute。（普段は5mg/kgぐらいが多いかな。もちろん子供はもっともっと多くて大丈夫）
・デキストロースは100-150 gmからはじめて（これはIVFsと同じくらいの量）、2日目を目処に目標量にあげていく。でも、やっぱりデキストロースはゆっくり上げて、たんぱく質は最初から100％投与とか便宜上やりにくいから、全体を少しずつアップしていくってのが多いかも。
◎脂質
・脂質は1g/kg/d以下にする。過剰投与はhypertriglyeridemiaとかreduced lipid clearanceに。その他にも論文などでは弊害が発表されているよう。
・EFAは総エネルギーの2～4％。ホントに不足すると、髪がボロボロ抜けたりする。
・脂質はTG400以上の場合は投与中止する。でも実際は250くらいでホールドするのをよくみるなぁ。やっぱ肝機能が絶好調じゃない時は心配だよね。
・脂質は肝臓にきびしい。もしLFTsが上昇するようだったら、脂肪投与の量や回数を減らす。
・アメリカでは、静脈用のlong-chain＆medium chain triglyceridesは今のところ商業用ではなし。研究用のみ。
・材料はSoybean or safflower/soybean emulsions。
・脂質は10％(1100kcal/L)、20％(2000kcal/L)、30％(3000kcal/L)があるけど、実際に使うのは、病院によって10％か20％。30％は調合用。10％と20％を使う、異なる病院で働いたことがあるけど、脂質はmlでオーダーするから、10％と20％を勘違いした処方が出されていて、すごい量が投与されてたのも発見したことも。例えば、10％を250mlなら275カロリーだけど、20％を250mlなら500カロリー。鎮静剤の脂質も1.1kcal/ml。
◎たんぱく質/アミノ酸
・アミノ酸で一般的なのは10％溶液。15％とか20％もあるけど、値段が無茶高い。
◎TPN投与を目的量までもって行く前に
Mｇ、Phos、KのレベルはOKか？
Gluは200以下か？
TGは400以下か？
そうじゃなければ電解質投与、インスリン投与etc
◎TPNの停止/ホールド
サイクル投与終了時に低血糖になる場合は、2時間かけて投与率を落としていく。
継続PNを中断時も1時間くらい掛けて落としていく。
TPN中断の目安は、患者が1/2-3/4の栄養摂取量をENやPNで補えるとき。
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今回は、標準スタンダードってことで、参考文献なし…。
～～～栄養士にできること～～
◎肥満患者のエネルギー：BMIに対する開始時点での目安
25 ～30： 20～25 Kcal/kg
30 ～35： 15 to 20 Kcal/kg
35以上： 10 to 15 Kcal/kg
35キロの患者もいれば、250キロの患者もいる。
実際に、患者によっては8カロリー/kgもあれば、50カロリー/kgなんてこともあったし…。
◎炭水化物/デキストロース
・静脈栄養によく使われるのは、Dextrose monohydrateで3.4kcal/g。
・最低でも：1mg/kg/min （50キロの場合はデキストロース約72g。デキストロース5％くらいの生理食塩水を60ml/hrで使った時と同じかな）
・重症患者：4 mg/kg/minute （50キロの場合はデキストロース約290g）
・安定してる患者：5-7 mg/kg/minute。（普段は5mg/kgぐらいが多いかな。もちろん子供はもっともっと多くて大丈夫）
・デキストロースは100-150 gmからはじめて（これはIVFsと同じくらいの量）、2日目を目処に目標量にあげていく。でも、やっぱりデキストロースはゆっくり上げて、たんぱく質は最初から100％投与とか便宜上やりにくいから、全体を少しずつアップしていくってのが多いかも。
◎脂質
・脂質は1g/kg/d以下にする。過剰投与はhypertriglyeridemiaとかreduced lipid clearanceに。その他にも論文などでは弊害が発表されているよう。
・EFAは総エネルギーの2～4％。ホントに不足すると、髪がボロボロ抜けたりする。
・脂質はTG400以上の場合は投与中止する。でも実際は250くらいでホールドするのをよくみるなぁ。やっぱ肝機能が絶好調じゃない時は心配だよね。
・脂質は肝臓にきびしい。もしLFTsが上昇するようだったら、脂肪投与の量や回数を減らす。
・アメリカでは、静脈用のlong-chain＆medium chain triglyceridesは今のところ商業用ではなし。研究用のみ。
・材料はSoybean or safflower/soybean emulsions。
・脂質は10％(1100kcal/L)、20％(2000kcal/L)、30％(3000kcal/L)があるけど、実際に使うのは、病院によって10％か20％。30％は調合用。10％と20％を使う、異なる病院で働いたことがあるけど、脂質はmlでオーダーするから、10％と20％を勘違いした処方が出されていて、すごい量が投与されてたのも発見したことも。例えば、10％を250mlなら275カロリーだけど、20％を250mlなら500カロリー。鎮静剤の脂質も1.1kcal/ml。
◎たんぱく質/アミノ酸
・アミノ酸で一般的なのは10％溶液。15％とか20％もあるけど、値段が無茶高い。
◎TPN投与を目的量までもって行く前に
Mｇ、Phos、KのレベルはOKか？
Gluは200以下か？
TGは400以下か？
そうじゃなければ電解質投与、インスリン投与etc
◎TPNの停止/ホールド
サイクル投与終了時に低血糖になる場合は、2時間かけて投与率を落としていく。
継続PNを中断時も1時間くらい掛けて落としていく。
TPN中断の目安は、患者が1/2-3/4の栄養摂取量をENやPNで補えるとき。
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今回は、標準スタンダードってことで、参考文献なし…。
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