内科集中治療室の臨床薬剤師

これまで一緒に仕事をしてきた集中治療室専任の臨床薬剤師のKさんが、集中治療室の担当を離れて他の仕事を来月からすることにしたとのこと。病院内でのポジション移動なので、これからも顔を合わせるのですが、なんか悲しい〜。。。いつもバタバタしてるのが理由って言ってましたが、気疲れしたのかな？？？。臨床栄養士の仕事も、ドクター達にいつも意見してるというか、いつも追っかけて催促（お願い）してる感じで、気疲れすることが無いと言えば嘘になります。。Kさんは、毎朝必ず、数時間掛かる集中治療室ラウンドに参加していて、臨床薬剤師の場合は、ドクターに意見＆催促（お願い）する頻度と幅が増えるわけで、毎日毎日やってるとやっぱり大変だろうなぁと思います。私は週に2回程度のラウンド参加にしてるので、まあちょうどよいくらい？かな。　Kさんは、午後はリサーチ・雑用に追われているようで、ホント忙しそうでした。臨床薬剤師は、臨床栄養士の給料の2倍はもらってるし、大学の年数も倍くらい（臨床薬剤師は10年）という大きな違いがあるけれど、フロアでの立場は似たところがあるなぁと思っています。新しい集中治療室専任の薬剤師を既に採用したそうです。いい人だといいな。

経腸栄養の認識

こちらでは、けっこうすんなり経腸栄養を使います（急性期病院での話です）。治る見込みがあり、治療中の人だと、食べれなければ、比較的にはやいうちに経腸栄養を使って、すぐさまリハビリなどをして回復を目指します。栄養が原因で回復を遅らせたくないという考えの人も多いと感じでいます。確かに低栄養になったら、何かに感染して悪化したり、入院期間が長くなったりします。栄養も他の治療の一環という感じで、食事というのとは少し違う感じの扱いのときもあります。

熱傷フロアでは、栄養が100％治療の一環なので、口から食べれても、栄養摂取量が足りなければ、基本的に有無が言えない状態で（もちろん患者の同意が必要ですが、ノーといった患者さんはいないはず）チューブ栄養を併用します。がんの治療の多くは外来でやりますが、がんの場所によってはPEGの患者さんも多いです。誤嚥のリスクが高くなければ、経鼻チューブやPEGと普通の食事との混合です。食欲が無ければ、好きな物だけたべて、栄養はPEGでカバーするという感じです。回復したらすぐにPEGなども取り除きます。私も、以前はチューブ栄養やたら使うな、、、と思っていましたが、アメリカでは患者も合理的だと感じる人も多いのでしょう。。。この辺、日本と文化の違いがあるかも。。

今度はBMI47

今度は80代でBMI47のヒスパニック系の患者。超肥満（Morbid obesity）のカテゴリーに入る患者さんでは私が担当したなかでは最高年齢。たいした慢性病もなく、強い人は強いですね。ただ呼吸が困難なようですが、大した措置はせずに自然に任せて、、、という決断をしたので、親戚などがすごい人数駆け付けて、話をしたりハグしたりしてました。

コメント入れやすいようにしました

コメントを投稿しにくいとの事でしたので、またまた設定変更しました。

カルテを患者がみれる

私事ですが、私が患者として使っている病院は、外来の家庭医＆専門医から、入院専門の専門医が様々な病気に対応している大きな総合病院です。もっとも、複雑ではない場合は、ナースプラクティショナーに診てもらっていますが・・・。

この総合病院では、医師、ナースプラクティショナー、医師アシスタントが書いたカルテがオンラインでいつでも読めます。ナースや研修医が書いたカルテは省いてあるようです。患者が読むことを考慮して外向けな感じで書いてある印象を受けました。今ちょうど気が向いたので過去のカルテを全部読みました（そんなに数多くないですが）。「そんなこと言ってないよ・・・」という所もちょっとだけありましたが、これは医療を提供する方も大変ですね。

BMI66の患者

BMI66の60代の女性患者。60代ではなかなかみることのない高いBMI。「栄養士の○○です。」と話しかけると、凄く嫌そうな表情。多分、痩せるように今まで何度も何度も言われてきたはず。患者と私の間の厚〜い壁。患者のほうが、プンプンしながら話してるのがよく伝わってきます。最後は 「私は糖尿病でもないし、高血糖値でもない（A1Cは9.9）」と患者が言って会話は終わり。私は大して話していませんが、患者がずっと自分の体の事を話していました。○○の薬を飲みだしてから、○○になった、、魚を食べるとINRが下がる（そんなことがありえるのか？）、、、。残念ながら私の入る隙間はありません。

私も仕事なので、何かしないといけないのです。。なぜなら、例えば超肥満の人の人に普通食をだして栄養士が何の介入もしなくて脳卒中で亡くなったりすると、訴えられることもあります。負けるという訳ではありませんが。。少なくとも患者が指導を拒んだとカルテに記入する必要があるんです。。。

認定糖尿病指導師の採用決まった！

ちょっと前に日記に書いた糖尿病指導師(CDE)の採用が決まりました。みんな、スペイン語が話せる人がいいなぁと思ってました。なんとメキシコのRDを持っていて、もちろんアメリカのRDとCDEを持っている人。こんな人が見つかるなんて凄すぎる〜！！入院患者のみを対象にした糖尿病指導のフルタイムのお仕事です。同僚もみんな超ハッピー。スペイン語話せるRDは、仕事のオプションが沢山あると思います。本当は5〜10年CDEの経験がある人を探してましたが、彼女は先週の金曜日にCDEを取得したばかり。CDE の経験は確かに役立つけど、スペイン語圏内で育ったっていうだけで、栄養指導には超プラス！日本語話せるRDにもいい事ないかなぁ〜（笑）

代謝性アルカローシスと経腸栄養

ちょっと大きな声で言うのは恥ずかしいんですが、今日、今まで大切な事を完全に見逃してたことに気がつきました。1年くらい前に、医者に「経腸栄養でアルカローシス、アシドーシスの調整はできる？」と聞かれて大バカ私は「ノー」と答えてしまいました。TPNの時はACETATEやらCHLORIDE やらを調整するんですが、経腸栄養剤の場合は、ホントに見逃していました。病院で使っている携帯用の両面経腸栄養剤表には、CHLORIDEを載せてないので、単にそれが理由でちゃんと見てませんでした。今日仕事中にちょっと空き時間ができたので、腎臓用、外傷用、Critical 用とか７種類のChlorideをじっと見比べて、はっとしました。腎臓用のは1日しっかり使ってもChlorideが20mEq程度とか、融通が利きやすいように工夫されてるじゃないですか〜。栄養剤によってはその４倍くらい含まれてるのもあるじゃないですか。。。と気付いたところで時間切れ。もっと確認しないといけないことはあるんだけど、私が1年前に医者に言った「ノー」は少なくとも正解じゃないなぁ。。うぐ。日々前進。

↓これは3年前くらいに書いた内容をコピペ
以前の日記と一部ダブってますが、静脈栄養における塩と酸の私的サマリー。基本的には、塩と酸のバランスはAcetate（acid）とChloride（base）で行われる。他の電解質と異なって、AcetateとChlorideには推奨量はないので状況に応じて調整する。静脈からのナトリウム投与は、Nacl（ナトリウムとChloride）が使われることが多いように思われるが、NaAc（ナトリウムとAcetate）というオプションもある。Bicarbonate(HCO3-重炭酸)は不安定なのでPNに加えることはできない。よって重炭酸の代わりに乳酸や酢酸が使われてきている（注：味の素のビカーボンはそうでないよう）。アメリカの場合、Ringer's Lactate（略ＲＬ）は、Na 130mEq/L, K　4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含む。酢酸塩　(acetate)を加えると、acetateは肝臓でbicarbonateにコンバートする。←←これだから分りにくいよね～、体液や静脈投与液なんかをみてると、Cl-とHCO3-なのに、酸と塩の話になるとCl-とacetateとかになってるし…。

血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い

【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など

☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45

PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。



【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG　drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など

ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時

無料で在宅経腸栄養のコンサルト

私の住む地域の栄養士向けのリストサーブに「在宅経腸栄養を調整してくれるRDをさがしてます」というコメントが２ヶ月くらい出ていました。今日私たちの栄養オフィスに、どうしても助けて欲しいというという電話が掛かってきました。私のとなりのデスクの同僚が電話で対応していましたが、どうやら在宅経腸栄養を調整できる栄養士が見つからなかったよう。

非常に複雑なケースで、多分現役で急性期の場にいる栄養士じゃないと対応しにくい症例。かかりつけの医師もいますが、どうしていいか分からなかったようです。

健康保険の確認とかしましたが、正規のルートを通すと、時間がとても掛かりそうだったので、ファックスで送られてきたメディカル情報と数回の電話での話をもとに、同僚が栄養ケアプランを無料でそのかかりつけの医師にファックスしてました。これって正確にはルール違反ですが、介護者の同意のもと、臨床栄養士がボランディアで関わったって事になるのでしょうか。私の病院はもともとセーフティーネット的な役目の病院なので、こんなのものありだと思います。とは言っても、なんでも無料、電話１本でオーケーという訳にはいきませんが・・・。

栄養、食事、栄養、食事、栄養

職場でも栄養、休憩時間やランチタイムには食って飲んで、、仕事の後にスーパーに行って食材買って、家に帰って、料理作って食って飲んで。。。そして時間があればやっぱり栄養のことを書いたり読んだり。そして昨日は夢の中でも人と栄養の事話してた。そしてここでまたその事を書く。さて今から夕食作ろう。。。

見落とされている栄養に関する事を探そう！

これはウチの病院だけかもしれませんが、TPNの電解質の日々の調整（毎日完全カスタムメイド）、TPN以外の点滴の一部、排便の有無・状態、在宅栄養のコーディネート、嚥下テストのもちかけ、水分量の管理などは、”誰がやるのか”というのが明確に決まっていません。ドクター、ナース、薬剤師、それかケースマネージャーがやるんだろう・・・くらいしか思ってない人もいるはず。実際にドクターやナースが見てることもありますが、そうでない事も多いです。慣れてくると、どのドクター、どのナースがどれくらい何を把握してるのかが分かってきます。常にモニターしてると、結構重大な事が見落とされていることに気付きます。栄養士の仕事は自分で作って、自分の物にしていくんだと思う毎日。

上の項目、誰がチェックしているか確認してみませんか？上の項目を栄養管理に含む包括的な見方は栄養士にしかできないはず。アメリカとシステムが違うかもしれないけど、栄養士が入り余地は沢山あるはず！

糖尿病指導者を募集中

ウチの病院では糖尿病指導師（Diabetic Educator）を募集中です。内部の応募者がいませ〜ん。糖尿病はとても奥深いと思いますが、毎日毎日、糖尿病の指導だけを何件もするので、指導する方も３年でほとんどの人が燃え尽きて（バーンアウト）辞めるとよく言われます。そうは言っても他の２人のDiabetic Educatorは少なくても10年は勤務してるか。。。患者さんは糖尿病と一生つき合うのだから、糖尿病とのスタンスというか、ペースを保つのが本当に大変だと思います。募集要項をホームページからコピペ。私としてはスペイン語話せる人を希望だけど、どうなるかな。

Diabetic Educator

Req #: 13659

Department: Center for Clinical Excellence

Facility Name: Maricopa Medical Center

City: Phoenix

Schedule: Full Time

Shift: Days

Salary: $55,815 - $83,723

Hours: 

Job Details: Under general supervision of the Director of Professional Development, the Diabetic Educator assesses the learning needs of patients, family members and staff providing individual and group instruction in diabetes self-management topics as needed. The educator evaluates the effectiveness of the educational process and communicates with the appropriate staff. The educator serves as a resource to patients, staff and the community in diabetes related topics.

Qualifications:

Requires an Associate of Science in Nursing or Bachelor of Science in Nutrition. Prefer a Bachelor of Science in Nursing. Requires a minimum of three (3) years as an RN or RD in Diabetic Education. Prefer five to ten (5-10) years working as a Diabetic Educator. Must posses a current, valid Arizona RN or RD license and be in good standing with the AZ Board of Nursing. Requires CDE certification. Requires clinical expertise and advanced knowledge of Diabetic Education. Requires strong leadership, mentoring, communication, and organizational skills. Requires the ability to read, write and speak effectively in English. Bilingual in English and Spanish is strongly preferred.

しばし１人で仕事

ずっと面倒を見ていたインターン生は先週でウチでの研修は完全に終了。教えることは自分の勉強にもなりますが、自分のやりたい勉強をする時間がなくなるな・・・と今日感じだところ。今日は前から読もうと思っていた論文をプリントアウトしました。集中治療室での栄養療法と昇圧剤など関係についてです。

少し前についに私の病院での経口栄養の補助飲料等を、RDの独断で開始したり、停止したり、変更することができるようになったと書きました・・・。これも全てドクターIが、いくら私がお願いしても、全く話にならないくらい忘れるので、さすがに私もあきれて何か行動を起こさなくては・・・と思って、行動を起こした結果。

なので今日は「あなたが何度も何度も私が頼んだことを忘れたことが原動力になって、RDが自由に経口栄養剤を処方できるように、来月ポリシーが変わることになったよ。You are the best!」と本人に伝えておきました。それにしても、日本語で書くとなんか私すっごく嫌みな感じですね。。。英語で言うと、もっとカジュアルな感じだったんだけど。とりあえず、お互い「やったね！」って感じでした。

ドクターまた色目？

またまた今回も。。。研修医がウチのRD研修生にアタックしてきました。やたら栄養に関する質問が多くなってきたと思ったら、やっぱり。。いつも同じ手口。研修医男子、残念ながら即却下。これで4人目。以前の３人のRD研修生も即却下してたから、これでドクター4連敗。みんな感じがいいのに、RD研修生厳しいようです。若いもんは楽しそうだのう（笑）。

目標一つ達成

私の長期目標は、１）経口の栄養剤は食事形態に関わらず栄養士が完全に独自の判断で開始したり量を調整したり、ストップさせること、２）経腸栄養の処方を医師から依頼があった場合に、栄養士が独自の判断で調整できること、３）TPNの処方を医師から依頼があった場合に、栄養士が独自の判断で調整できることの３つ。

病院によってはこの全てを既に実行しているのに、私たちはまだゼロでした。病院のシステムが古いから、いつまでも栄養士が処方できないのかと思っていたら、なんと自分のボスが積極的ではないことが一番の原因であることが判明。しばらく同じ病院にいるので色々見えてきました。ボスとは世代の差があるのは事実で、積極的ではないからといってボスをやたら押しまくるってのは控えてます。多分ボスの世代がRDになったころは、そんなこと夢にも思っていなかっただろうし・・・。ただ、どこをどうみても医師やナースが見落としていたり、対処できていないところは山ほどあるので、栄養士が介入する余地はものすご〜くあります。医師やナースもそれぞれの分野で昔と比較すると専門性が増してきているから、栄養まで把握できないし、知識が不十分なのは当然で、別に医師やナースが優れてないって訳ではありません。

今日、私のボスと権力の強い（？？）ドクターたちと話をしたところ、１）はすんなりオーケーとなりました。次の病院総会みたいなのでポリシーを変更するそうです。２）と３）は今回、私は口にもしませんでしたが、そのドクターたちの反応は「RDがもっと栄養処方をする役割を担うべきだ」とのこと。ひゃ〜、この調子だったら、将来条件が整えば私の目標が叶うかも！