プリアルブミンが2倍以上、100％以上改善

プリアルブミンが2以下で測定不能な患者さんがいました。複雑なケースになると思います。なんと今日のプリアルブミンは４！。こういうのって、統計とか研究とかで、○○を摂取したら、「2倍以上改善」とか「100％改善」というのと似たような感じですよね。ひどく低い数値なのに、言い方によっては印象が変わりますよね。ぼおっと、論文とか報告とか読むとトリックにひっかかりそうになります。となりの席のRDと「2倍」っていうのと「100％」というのでは、どちらが聞こえがいいのかね〜、、なんてたわいない話をしてました。

TPN効果なく

２ヶ月くらいしっかりチューブ栄養を投与しても骨が出てる感じで体重は全く増えず、プリアルブミンのものすごく低い患者さんがいたのでTPNをはじめました。何らかの栄養吸収不足の場合TPNだったら効果があるかな、、と思っていましたが、９日間TPNやってプリアルブミンは改善しませんでした。まあ、短い期間ですので、みためも大してかわりません。う〜ん、残念。私としてはもう1週間、TPN内容を大幅に変更して続けてみたいのですが、TPNをプッシュする理由が強くないし、根拠不足なので、またチューブ栄養のみへの移行となります。なんか、プリアルブミン一つの値に左右されているようで嫌ですが、仕方ないですね。なんで栄養状態がちっとも改善されないのかが不思議です。もの凄〜く複雑なケースで、大勢で症例検討とかやれたら嬉しいですが、難しいですね。

チューブ栄養の投与ルートで衝突

severe 膵炎患者のチューブ栄養を開始をすることになりましたが、投与ルートについて昨日のラウンド中に衝突。指導医と研修医の１人は胃への投与でオーケーという論文が出てると言ってきた。私は、「論文は空腸への投与支持派が多いみたいだけど、十二指腸でもpancreaetic duct を通り越して深く入れるなら、大丈夫だという認識だけど、胃は未確認」と対応。結局昨日の午後は、論文探り。そして今日の朝のラウンドの時に、今の時点では胃への投与はエビデンス不足ということで一応落ち着きました。でも、もしも胃への投与でオーケーならば、膵炎の食事療法を根本的に見直すってことになるから、すごいことになるかも・・・。まあ、私としては、胃への投与への論文は数が少なかったし、一つを除いては、質の低い論文だと思ったので、今のところは重症膵炎の場合のチューブ栄養投与ルートは十二指腸の奥の部分というスタンス。これからどう変わるか分かりませんが。。こういうやりとりは面白いです。

TPNスタート

長く経腸栄養をしていた患者さんの症状がよくならないので、ドクター達にTPNを持ちかけました。積極的な経腸栄養にも関わらず、まるでマラスムスのような感じ。たしかに下痢もするけれど、その他にもきっと何らかの理由があるはず・・・私としては超高カロリーでたんぱく質だけは普通にしたいんだけど、病院にある栄養剤では対応できないので、高カロリー経腸栄養が自然と高たんぱく質になっていました。。。私は高タンパク質とencephalopathy が絡んでるのではないかと思ったりしてるんですが、どうなるかな。あと下痢とかでひどいメタボリックアシドーシス。腸も休ませてみたいし、カロリーを大量に投与しながらもたんぱく質と手に負えないくらい乱れている電解質も細かく調整したいし、私としては色々目的があります。何よりも、栄養状態がよくなって起き上がれるようになったり、精神状態が改善するのではないかと期待してます。一応TPNと１日12時間のごく少量チューブ栄養を併用して、腸の機能を失わないようにしてます。今回はすんなりとドクター達が賛成してくれたので、すぐにTPN開始。脂質の量とかカロリーの量とか教科書に書いてるような量よりずっと上なので、肝機能とかのモニター気をつけないとね。どうなるかな。ずっとTPNする訳にもいかないので、これから色々調整が必要そうです。

私はホスピスに行くから・・・

患者さんの中に、安全（誤嚥を起こさず）に口から食べれるかどうかはっきりしない人がいました。スピーチセラピストが患者さんのアセスメントをはじめると、「私はホスピスに行くから嚥下テストは必要ない」とのこと。なので嚥下診断は中止。患者が口から食べれなくなった時にどうするか、元気な時に患者がきちんと書いてくれてる場合はスムーズですが、そうでない場合は家族間でも意見がまとまらずとても大変そうです。今回みたいに、自分ではっきり言うのはちょっと珍しい感じがします。

仕事はじめ

２週間ほどの休暇から戻ってきました。担当するフロアの患者さんは６名を除いて全て入れ替わっていました。６名のうち、5名は経腸栄養を使っている不安定な患者さん。今日は、何が何だか把握するだけで精一杯でした。朝、バタバタしていると外来の消化科から電話が掛かってきて、「体重が急に減りすぎている患者さんがいるから診て」とのこと。息子が１００キロ、父親は５０キロ。息子が大きすぎて、父親が年をとってきて介護しきれないとのこと。これは本当によくある介護者の深刻な悩みです。色々話して、在宅経腸栄養の内容を大幅に変更しました。変更すると言っても私は処方を出せないので、ドクターに書いてもらってるのですが。。。外来に行くと、いつもの事ですが時間がとても掛かります。外来専門のRDのポジションを作るという事を今日耳にしました。

今日は担当フロアの患者さんは、主に状況把握をしただけで、栄養療法を変更したい患者さんや、栄養指導をしたい患者さんが結構いるので、明日はフロアで頑張るぞ。

今年もよろしくお願いします！

内科集中治療室の臨床薬剤師

これまで一緒に仕事をしてきた集中治療室専任の臨床薬剤師のKさんが、集中治療室の担当を離れて他の仕事を来月からすることにしたとのこと。病院内でのポジション移動なので、これからも顔を合わせるのですが、なんか悲しい〜。。。いつもバタバタしてるのが理由って言ってましたが、気疲れしたのかな？？？。臨床栄養士の仕事も、ドクター達にいつも意見してるというか、いつも追っかけて催促（お願い）してる感じで、気疲れすることが無いと言えば嘘になります。。Kさんは、毎朝必ず、数時間掛かる集中治療室ラウンドに参加していて、臨床薬剤師の場合は、ドクターに意見＆催促（お願い）する頻度と幅が増えるわけで、毎日毎日やってるとやっぱり大変だろうなぁと思います。私は週に2回程度のラウンド参加にしてるので、まあちょうどよいくらい？かな。　Kさんは、午後はリサーチ・雑用に追われているようで、ホント忙しそうでした。臨床薬剤師は、臨床栄養士の給料の2倍はもらってるし、大学の年数も倍くらい（臨床薬剤師は10年）という大きな違いがあるけれど、フロアでの立場は似たところがあるなぁと思っています。新しい集中治療室専任の薬剤師を既に採用したそうです。いい人だといいな。

経腸栄養の認識

こちらでは、けっこうすんなり経腸栄養を使います（急性期病院での話です）。治る見込みがあり、治療中の人だと、食べれなければ、比較的にはやいうちに経腸栄養を使って、すぐさまリハビリなどをして回復を目指します。栄養が原因で回復を遅らせたくないという考えの人も多いと感じでいます。確かに低栄養になったら、何かに感染して悪化したり、入院期間が長くなったりします。栄養も他の治療の一環という感じで、食事というのとは少し違う感じの扱いのときもあります。

熱傷フロアでは、栄養が100％治療の一環なので、口から食べれても、栄養摂取量が足りなければ、基本的に有無が言えない状態で（もちろん患者の同意が必要ですが、ノーといった患者さんはいないはず）チューブ栄養を併用します。がんの治療の多くは外来でやりますが、がんの場所によってはPEGの患者さんも多いです。誤嚥のリスクが高くなければ、経鼻チューブやPEGと普通の食事との混合です。食欲が無ければ、好きな物だけたべて、栄養はPEGでカバーするという感じです。回復したらすぐにPEGなども取り除きます。私も、以前はチューブ栄養やたら使うな、、、と思っていましたが、アメリカでは患者も合理的だと感じる人も多いのでしょう。。。この辺、日本と文化の違いがあるかも。。

今度はBMI47

今度は80代でBMI47のヒスパニック系の患者。超肥満（Morbid obesity）のカテゴリーに入る患者さんでは私が担当したなかでは最高年齢。たいした慢性病もなく、強い人は強いですね。ただ呼吸が困難なようですが、大した措置はせずに自然に任せて、、、という決断をしたので、親戚などがすごい人数駆け付けて、話をしたりハグしたりしてました。

コメント入れやすいようにしました

コメントを投稿しにくいとの事でしたので、またまた設定変更しました。

カルテを患者がみれる

私事ですが、私が患者として使っている病院は、外来の家庭医＆専門医から、入院専門の専門医が様々な病気に対応している大きな総合病院です。もっとも、複雑ではない場合は、ナースプラクティショナーに診てもらっていますが・・・。

この総合病院では、医師、ナースプラクティショナー、医師アシスタントが書いたカルテがオンラインでいつでも読めます。ナースや研修医が書いたカルテは省いてあるようです。患者が読むことを考慮して外向けな感じで書いてある印象を受けました。今ちょうど気が向いたので過去のカルテを全部読みました（そんなに数多くないですが）。「そんなこと言ってないよ・・・」という所もちょっとだけありましたが、これは医療を提供する方も大変ですね。

BMI66の患者

BMI66の60代の女性患者。60代ではなかなかみることのない高いBMI。「栄養士の○○です。」と話しかけると、凄く嫌そうな表情。多分、痩せるように今まで何度も何度も言われてきたはず。患者と私の間の厚〜い壁。患者のほうが、プンプンしながら話してるのがよく伝わってきます。最後は 「私は糖尿病でもないし、高血糖値でもない（A1Cは9.9）」と患者が言って会話は終わり。私は大して話していませんが、患者がずっと自分の体の事を話していました。○○の薬を飲みだしてから、○○になった、、魚を食べるとINRが下がる（そんなことがありえるのか？）、、、。残念ながら私の入る隙間はありません。

私も仕事なので、何かしないといけないのです。。なぜなら、例えば超肥満の人の人に普通食をだして栄養士が何の介入もしなくて脳卒中で亡くなったりすると、訴えられることもあります。負けるという訳ではありませんが。。少なくとも患者が指導を拒んだとカルテに記入する必要があるんです。。。

認定糖尿病指導師の採用決まった！

ちょっと前に日記に書いた糖尿病指導師(CDE)の採用が決まりました。みんな、スペイン語が話せる人がいいなぁと思ってました。なんとメキシコのRDを持っていて、もちろんアメリカのRDとCDEを持っている人。こんな人が見つかるなんて凄すぎる〜！！入院患者のみを対象にした糖尿病指導のフルタイムのお仕事です。同僚もみんな超ハッピー。スペイン語話せるRDは、仕事のオプションが沢山あると思います。本当は5〜10年CDEの経験がある人を探してましたが、彼女は先週の金曜日にCDEを取得したばかり。CDE の経験は確かに役立つけど、スペイン語圏内で育ったっていうだけで、栄養指導には超プラス！日本語話せるRDにもいい事ないかなぁ〜（笑）

代謝性アルカローシスと経腸栄養

ちょっと大きな声で言うのは恥ずかしいんですが、今日、今まで大切な事を完全に見逃してたことに気がつきました。1年くらい前に、医者に「経腸栄養でアルカローシス、アシドーシスの調整はできる？」と聞かれて大バカ私は「ノー」と答えてしまいました。TPNの時はACETATEやらCHLORIDE やらを調整するんですが、経腸栄養剤の場合は、ホントに見逃していました。病院で使っている携帯用の両面経腸栄養剤表には、CHLORIDEを載せてないので、単にそれが理由でちゃんと見てませんでした。今日仕事中にちょっと空き時間ができたので、腎臓用、外傷用、Critical 用とか７種類のChlorideをじっと見比べて、はっとしました。腎臓用のは1日しっかり使ってもChlorideが20mEq程度とか、融通が利きやすいように工夫されてるじゃないですか〜。栄養剤によってはその４倍くらい含まれてるのもあるじゃないですか。。。と気付いたところで時間切れ。もっと確認しないといけないことはあるんだけど、私が1年前に医者に言った「ノー」は少なくとも正解じゃないなぁ。。うぐ。日々前進。

↓これは3年前くらいに書いた内容をコピペ
以前の日記と一部ダブってますが、静脈栄養における塩と酸の私的サマリー。基本的には、塩と酸のバランスはAcetate（acid）とChloride（base）で行われる。他の電解質と異なって、AcetateとChlorideには推奨量はないので状況に応じて調整する。静脈からのナトリウム投与は、Nacl（ナトリウムとChloride）が使われることが多いように思われるが、NaAc（ナトリウムとAcetate）というオプションもある。Bicarbonate(HCO3-重炭酸)は不安定なのでPNに加えることはできない。よって重炭酸の代わりに乳酸や酢酸が使われてきている（注：味の素のビカーボンはそうでないよう）。アメリカの場合、Ringer's Lactate（略ＲＬ）は、Na 130mEq/L, K　4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含む。酢酸塩　(acetate)を加えると、acetateは肝臓でbicarbonateにコンバートする。←←これだから分りにくいよね～、体液や静脈投与液なんかをみてると、Cl-とHCO3-なのに、酸と塩の話になるとCl-とacetateとかになってるし…。

血清HCO3-が低い：Metabolic acidosisかRespiratory alkalosis
血清HCO3-が高い：Metabolic alkalosisかRespiratory acidosis
pHが低い＝水素イオン数が多い＝酸性が強い
pHが高い＝水素イオン数が少ない＝アルカリ性が強い

【代謝性アシドーシス】血清HCO3-が24mEq/L以下でｐＨが7.4以下
・下痢（HCO3-の損失）
・Bilary and Pancreatic drainage（HCO3-の損失）
・アルコール性中毒
・糖尿病性ケトアシドーシス
・腎臓疾患（そういえばベーキングパウダー（重曹）を処方するドクターがいたな…）
・あと覚せい剤とかエクスタシーなどの中毒
など

☆体液のHCO3（mEq/L)目安
胃：－
Pancreatic:90
Bile:35
Small Bowel:25
Diarrhea: 45

PNにおけるAcetate（目安）
>-100mEq/L以上投与：ひどい下痢、代謝性アシドーシスの時、Renal HCO3wastingなどの時。
40-80mEq/L：ノーマルな時は特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には72-151 mEq/L含まれている。
ゼロ：代謝性アルカローシスや脱水の時はacetate無し。



【代謝性アルカローシス】：血清HCO3-が24mEq/L以上でｐＨが7.4以上
・Cl-の損失（胃分泌液の損失：嘔吐、NG　drainage、Cl-wasting diuretics）
・Ｋ＋の損失（下剤乱用、アルドステロン症などなど）
・リフィーディングシンドローム
など

ＰＮにおけるChloride（目安）
>-110mEq/L：代謝性アルカローシス、ＮＧからの損出（抜きすぎてCl-損出）、refractory vomiting（Cl-損出）などの場合。
38-77mEq/L：ノーマルなときは特に何もしない。多くの市販アミノ酸液には<-40mEq/L含まれている。
38mEq/L以下：代謝性アシドーシス、ひどい下痢の時

無料で在宅経腸栄養のコンサルト

私の住む地域の栄養士向けのリストサーブに「在宅経腸栄養を調整してくれるRDをさがしてます」というコメントが２ヶ月くらい出ていました。今日私たちの栄養オフィスに、どうしても助けて欲しいというという電話が掛かってきました。私のとなりのデスクの同僚が電話で対応していましたが、どうやら在宅経腸栄養を調整できる栄養士が見つからなかったよう。

非常に複雑なケースで、多分現役で急性期の場にいる栄養士じゃないと対応しにくい症例。かかりつけの医師もいますが、どうしていいか分からなかったようです。

健康保険の確認とかしましたが、正規のルートを通すと、時間がとても掛かりそうだったので、ファックスで送られてきたメディカル情報と数回の電話での話をもとに、同僚が栄養ケアプランを無料でそのかかりつけの医師にファックスしてました。これって正確にはルール違反ですが、介護者の同意のもと、臨床栄養士がボランディアで関わったって事になるのでしょうか。私の病院はもともとセーフティーネット的な役目の病院なので、こんなのものありだと思います。とは言っても、なんでも無料、電話１本でオーケーという訳にはいきませんが・・・。