RDのアプローチの違い

私は水分投与量について他のRDたちと結構違う考えをもっていると思います。基本的に1ml =1kcalと考えて必要水分量を求め、栄養剤に含まれる水分をそこから引き、追加水分を求める方法は変だと思っています。もう一回言い換えてみると、1800カロリーの栄養剤を使っていて、1800mlの水分が必要な場合に、栄養剤の水分量（例えば80％）をその1800mlから引いて、残りを追加水分量とすることが、変だと思います。食べ物の水分も70〜80％くらいですが、食べ物水分量を、飲む水分量からはわざわざ引いたりしませんよね。。代謝の事を考えてもやっぱり変だと思います。1ml =1kcalは、全員一律1800カロリー食と言っているのと同じ低レベルなものだと思います。目安としてはあんまり否定しませんが、とても変だと思います。そもそも1ml=1kcalにはエビデンスはないし、栄養剤や食材の水分はどうするの？という点もはっきりしていません。

でも、こういう疑問をRD歴が長〜い超ベテラン系に問いかけても反応が悪いことが多いです。私の説明が悪いのか、何が原因だか分かりませんが、私が何を言いたいかも分からないようです。私の考えが正しいとか間違っているとかの前に、私と話している相手が、私が何を疑問に思っているのか理解してくれないと話が進みません。最近こういうことがたまにあります。疑問がなければ、何も進展しないと思います。若目の世代だと、とりあえず話は進みます。そうだ、そうじゃない、こう思うよ、みたいな会話が進むので楽しいです。

私たちの世代のRDが栄養をリードするのが当たり前で、それなりの責任が伴うという意識を持っているのに対して、超ベテラン世代では、当たり障りがあまりないレベルで、とても安全な範囲に限った提案／仕事をするという感じがあります。私は、どちらが正しいも間違っているもないと思いますが、インターン生は、RDたちのアプローチとかリードの仕方の違いに相当戸惑っているみたいです。

私のフロアの患者さんたち

今日こそ、ちょっとまた調べ物をしようと思っていたのに、やっぱり無理。外来のガン科から呼ばれて行ったり、経腸栄養が調整できていないのに退院しかけになってた患者さんのドクターに退院延長の話をしたり、バゾプレシン分泌過剰症（SIADH）で水分制限ということになってた患者さんに、「そうじゃなくて、ほとんど塩摂取してないのがもしかしてそれが原因では？」と話してみたり、あーだこーだと飛び回り。。何か今日もあっという間に終わってしまいました。私のフロアの患者さんの症状は、臨床栄養士にとってやりがいがあり、毎日とても興味深い症例ばかりだと、自分でも思うし、周りからも言われます。ただ、これは患者さんはその分大変なことになっているというこ。。。私と同じ年齢で、小さな子供がたくさんいるママの余命がそうは長くなく、ちょっと複雑な経腸栄養。。う〜辛すぎる。。。

下痢の対応

栄養士ならいつも悩まされる患者さんの下痢。今回のASPENでは、意識して臨床薬剤師によるミニレクチャー等を受けてみました。その中の一つが下痢の対応。教科書知識ではなく、実際に病院で下痢の患者さんのアセスメントをやっていたそうです。今日、その臨床薬剤師から、レクチャーで使ったスライドが届きました（メールですが）。じっくり分析して、仕事に応用したいと思います。違う業種で、実際に経験のある人から話を聞くのってホントいいですね！

ASPENで学んだ事を同僚とシェア

ASPENで学んだ事を同僚とシェアしました。ランチタイムにRD全員とインターン生が集合。今週はかなり時間が無かったので、私は食べながらスピーチ・・・。食べながらというか、私が話した事に対して、他のRDがコメントしている時に急いでお食事。。結局、一日目の学会内容を伝えた時点で70分経ってしまったので、残りの二日分は持ち越し。

なんと、ASPEN で発表されたスライドは数週間はダウンロードできないとこのこと。そんなに待ってたら全て忘れてしまいますわ。。。なので、基本的にちょっとしたメモ書きと記憶だけを頼りに同僚とシェア。今週は3連休なので来週もかなり忙しいはず。もし余裕があれば、またランチタイムにみんなで集まる予定。というか、無理してでもやらなくては。。

ASPEN 米国静脈経腸栄養学会が今日で終了：これからの課題など

学会から帰ってきました。3日間、真面目に聞いたので脳みそが疲れました。頭が疲れたので、私の顔と同じくらいの、超アメリカンサイズの巨大チョコチップクッキーを食べました。いや〜、栄養学っていつもの事だけど、奥深い。まあだからこそ面白い。定年退職になるまでに、栄養学の1割だけでも理解できたら嬉しいわ（汗）。。。

それぞれの発表のあとは、質疑応答があるんですが、今日は質問＆コメントしちゃいました。私とは栄養療法のアプローチが全く異なる先生への質問。「あなたと同じアプローチの医師といつも議論になる」と言うつもりだったのに本音が出たのか「いつも争い（ファイト）になる」と言ってしまったので、言い直したら、会場から「そうよね」という声が聞かれました。別にどっちが間違いとか正解とか無いと思いますが、影響力がある論文を書く人は、要約文の書き方とかも気を使って欲しいです。

それにしても、ウチの病院でもすぐにでも対策しなくては・・・と思う事がたくさんありました。今年の私の宿題
１）集中治療室での栄養療法プロトコールをつくる。前から言ってるけど、延ばし延ばしになってます。。（汗）
２）経腸、静脈のビタミン、ミネラル、そして微量元素にもっと注意を払う。何らかのプロトコールが必要かも。特に微量元素は過剰投与の弊害も見直す。
３）Open abdomen、お腹がぱっくり開いている患者さんの栄養療法のスタンダードを作るとか、何らかの基準を考える。
４）SBS (短腸症候群)の患者さんの栄養療法を抜本的に見直す。
５）退院後する患者さんが、公共機関によるお食事サービスを受ける事ができるか、もっとちゃんと確認して、低栄養で再入院にならないようにサポートする（＝願う？）。もっと地域と連帯できるように努力する。でも、これを単なる私の個人行動ではなく、システムにするんだったら、10年以上とか掛かるかも。どうすんじゃ。。。
６）栄養学の基本も時々復習する。脳みそのキャパが小さくて、忘れる事も多いので、基本も大切にする。
７）もうちょっと速く英語を読めるようにする。聞くスピードにはついていけるけど、読むスピードは遅い。。。みんな一気に問題読んで、10秒内にみんな一気に答えるってのがあったんですが、半分ぐらい間に合わなかった。
あちゃ〜、やること盛りだくさん。自分のメモ書きに残しておきます。

栄養が治療の一部になるとき

病気によっては、大手術をしたり、化学療法をやったり、骨髄移植をしたり、色々な治療を試みると思います。これらには、多額の費用、患者本人や家族の苦労や努力、医療者の挑戦などが必然的に関連してきます。

回復するための治療を受けている患者さんの場合は特に、経腸栄養は医療行為の一部として扱われるべきだと思います。上記のような治療を一生懸命やっても、体の免疫力が落ちていてはどうにもなりません。治るものも治らなかったり、何かに感染しやすくなると思います。確かに食事は大切だと思いますが、十分な栄養がとれていない時に、栄養は楽しみとしてではなく、栄養は治療の一部とみなされるべきだと思います。患者の意識がはっきりしている場合や、食事が摂れている場合でも、栄養が不足しているのならば（もちろん食事療法を試みた後）、一時的に経腸栄養という治療が加わるべきだと思います。もちろん経腸栄養をやっている場合も食事はできます（もちろん誤嚥リスクが高くない場合）。繰り返しますが、特に回復が見込め、患者さんも回復を望んでいる場合です。患者さんが免疫低下、回復の遅れ、感染症に掛かりやすいというリスクを理解して、経腸栄養を拒否するのはよいと思いますが、食事だけで栄養がとれない場合のリスクは患者にしっかり説明されるべきだと思います。

「Aki likes free water」集中治療室での水の投与

かなり前になりますが、以前ブログに、私が色々と栄養の話を持ちかけると迷惑そうにする研修医がいると書きました。何度もそれの繰り返しだったので、その研修医にはアプローチしない事にきめました。彼に限らず、そういうケースもたまにあるので、いつも半年くらい距離を置いてます。栄養に関する意識があまり高くないというのもあると思いますが、仕事が忙しすぎてオーバーヒート気味というのも理由だと思います。もちろん、個人の性格が合わない事もありますしね・・・。集中治療室では、点滴による水分補給や、薬の投与、電解質などの投与が頻繁に行われ、経腸栄養を受けている患者さんが「普通の水」を摂ってない場合もあります。

いつか論文サーチしなくては、、と思っているのですが、私の感覚では水の投与が少ないと、便秘になりがちだと感じでいます（何かよい情報を知っている人がいれば教えて下さい）。なので、命に関わるような状態では無い限り、少しでもいいから水分のボーラスを押しています。今日、とある患者のラウンドをしていた時に、私の事を煙たがっていたそのドクターが「Aki likes free water」とポジティブに言ってくれました。ビックリしましたが、嬉しいですね。

RDインターン生ついてこれてない様子

RDインターン生がついてこれてないよう。これまで2週間インターンをしていて、来週から私の担当。とりあえず頑張って指導したいと思います。ちょうど２人のインターン生がいるのですが、もの凄い差があります。その差に、そのイタンーン生が気付いているかは分かりませんが、気付いてたら逆に傷つくかも・・・。学校での成績は優秀ではなかったようですが、やる気満々だから私たちの病院でサポートしています。やっぱり学校の成績はけっこう大切なのかも。。

このブログを見ていないと思いますが、私の病院でRDインターンシップのサポートが可能かどうか、日本人の学生さんから同僚にメールがきました。私も英語も日本語も文法がメチャクチャですが、こういう大切なメールは絶対にネイティブチェックをして送るべきだと思います。最初に同僚の目についたのは、文法ミス。。。あと、履歴書を添付するとか、自分の強みをメールに含む事って大切だと思います。プリセプターも大変なので、淡白なメールでは説得できないと思いますよ〜。

研修医への栄養クラスをちょぴっと変更

今月の栄養レクチャーはちょっと趣向を変えてみました。スライドを９枚ほど使ってミニレクチャーしてるんですが、今回は最初のスライドから、「論文によると（literature）によると、○○という療法」、「論文によると、○○という栄養投与ルートが支持されてる」、「慣習はこうだけど論文はこう」、「○○年くらいまでは○○だったけど」みたいな感じにしてみました。今回の参加者は研修医の1〜3年目が10人、医学生２人、RDインターン生1名。参加する人の性格とか雰囲気によって毎回違う反応ですが、「慣習」と「論文」に「 病院での現実などを考慮して私の意見を少々」をきちんと区切って話すとよいのかも。今回は質問がとっても多かったです。

今のところ、内科集中治療室向けの集中治療室の栄養療法ミニレクチャーだけをやってますが、内科急性期フロア向けの「疾病と栄養療法」みたいなのも加えれるといいかも・・・と思いました。毎月レクチャーをするのって結構エナジーがいるんですか、医師たちが栄養療法を理解してると、私の仕事もラクになりますし（笑）、、患者にもプラスだし、自分のモチベーションも上がりますよね。スライドをまずは作ってみようかな。まずはスライド作って、指導医たちとお話、、という流れになるかな。。

プリアルブミンが2倍以上、100％以上改善

プリアルブミンが2以下で測定不能な患者さんがいました。複雑なケースになると思います。なんと今日のプリアルブミンは４！。こういうのって、統計とか研究とかで、○○を摂取したら、「2倍以上改善」とか「100％改善」というのと似たような感じですよね。ひどく低い数値なのに、言い方によっては印象が変わりますよね。ぼおっと、論文とか報告とか読むとトリックにひっかかりそうになります。となりの席のRDと「2倍」っていうのと「100％」というのでは、どちらが聞こえがいいのかね〜、、なんてたわいない話をしてました。

TPN効果なく

２ヶ月くらいしっかりチューブ栄養を投与しても骨が出てる感じで体重は全く増えず、プリアルブミンのものすごく低い患者さんがいたのでTPNをはじめました。何らかの栄養吸収不足の場合TPNだったら効果があるかな、、と思っていましたが、９日間TPNやってプリアルブミンは改善しませんでした。まあ、短い期間ですので、みためも大してかわりません。う〜ん、残念。私としてはもう1週間、TPN内容を大幅に変更して続けてみたいのですが、TPNをプッシュする理由が強くないし、根拠不足なので、またチューブ栄養のみへの移行となります。なんか、プリアルブミン一つの値に左右されているようで嫌ですが、仕方ないですね。なんで栄養状態がちっとも改善されないのかが不思議です。もの凄〜く複雑なケースで、大勢で症例検討とかやれたら嬉しいですが、難しいですね。

チューブ栄養の投与ルートで衝突

severe 膵炎患者のチューブ栄養を開始をすることになりましたが、投与ルートについて昨日のラウンド中に衝突。指導医と研修医の１人は胃への投与でオーケーという論文が出てると言ってきた。私は、「論文は空腸への投与支持派が多いみたいだけど、十二指腸でもpancreaetic duct を通り越して深く入れるなら、大丈夫だという認識だけど、胃は未確認」と対応。結局昨日の午後は、論文探り。そして今日の朝のラウンドの時に、今の時点では胃への投与はエビデンス不足ということで一応落ち着きました。でも、もしも胃への投与でオーケーならば、膵炎の食事療法を根本的に見直すってことになるから、すごいことになるかも・・・。まあ、私としては、胃への投与への論文は数が少なかったし、一つを除いては、質の低い論文だと思ったので、今のところは重症膵炎の場合のチューブ栄養投与ルートは十二指腸の奥の部分というスタンス。これからどう変わるか分かりませんが。。こういうやりとりは面白いです。

TPNスタート

長く経腸栄養をしていた患者さんの症状がよくならないので、ドクター達にTPNを持ちかけました。積極的な経腸栄養にも関わらず、まるでマラスムスのような感じ。たしかに下痢もするけれど、その他にもきっと何らかの理由があるはず・・・私としては超高カロリーでたんぱく質だけは普通にしたいんだけど、病院にある栄養剤では対応できないので、高カロリー経腸栄養が自然と高たんぱく質になっていました。。。私は高タンパク質とencephalopathy が絡んでるのではないかと思ったりしてるんですが、どうなるかな。あと下痢とかでひどいメタボリックアシドーシス。腸も休ませてみたいし、カロリーを大量に投与しながらもたんぱく質と手に負えないくらい乱れている電解質も細かく調整したいし、私としては色々目的があります。何よりも、栄養状態がよくなって起き上がれるようになったり、精神状態が改善するのではないかと期待してます。一応TPNと１日12時間のごく少量チューブ栄養を併用して、腸の機能を失わないようにしてます。今回はすんなりとドクター達が賛成してくれたので、すぐにTPN開始。脂質の量とかカロリーの量とか教科書に書いてるような量よりずっと上なので、肝機能とかのモニター気をつけないとね。どうなるかな。ずっとTPNする訳にもいかないので、これから色々調整が必要そうです。

私はホスピスに行くから・・・

患者さんの中に、安全（誤嚥を起こさず）に口から食べれるかどうかはっきりしない人がいました。スピーチセラピストが患者さんのアセスメントをはじめると、「私はホスピスに行くから嚥下テストは必要ない」とのこと。なので嚥下診断は中止。患者が口から食べれなくなった時にどうするか、元気な時に患者がきちんと書いてくれてる場合はスムーズですが、そうでない場合は家族間でも意見がまとまらずとても大変そうです。今回みたいに、自分ではっきり言うのはちょっと珍しい感じがします。

仕事はじめ

２週間ほどの休暇から戻ってきました。担当するフロアの患者さんは６名を除いて全て入れ替わっていました。６名のうち、5名は経腸栄養を使っている不安定な患者さん。今日は、何が何だか把握するだけで精一杯でした。朝、バタバタしていると外来の消化科から電話が掛かってきて、「体重が急に減りすぎている患者さんがいるから診て」とのこと。息子が１００キロ、父親は５０キロ。息子が大きすぎて、父親が年をとってきて介護しきれないとのこと。これは本当によくある介護者の深刻な悩みです。色々話して、在宅経腸栄養の内容を大幅に変更しました。変更すると言っても私は処方を出せないので、ドクターに書いてもらってるのですが。。。外来に行くと、いつもの事ですが時間がとても掛かります。外来専門のRDのポジションを作るという事を今日耳にしました。

今日は担当フロアの患者さんは、主に状況把握をしただけで、栄養療法を変更したい患者さんや、栄養指導をしたい患者さんが結構いるので、明日はフロアで頑張るぞ。

今年もよろしくお願いします！