静脈栄養の脂質投与と炎症

プレゼン3つ目は、静脈栄養の脂質投与についてでした。

プレゼンやディスカッションで気になったことのメモ書き：

脂肪無しの静脈栄養を10～20日続けると（幅が広いですね）、必須脂肪酸の欠乏症がでるとのことですが、個人的には明らかな脂肪酸欠乏症は一度しか見たことありません。髪が抜けたりと、ちょっと強烈でした…。オメガ6が欠乏すると、乾燥肌、感染への抵抗低下、傷が上手く治らないなど、オメガ3が不足すると、手足のしびれ、視界のゆがみなどなどみたいですね。

アメリカで、もっともよく使用されている静脈脂質は、大豆ベースで主な成分はオメガ6です。でも、オメガ6は、感染を促進したり、エイコサノイドを増やしたりなどなど、最近問題視されてます。もう一つ使われているのは、大豆ベースと紅花のミックスです。紅花がミックスされている脂質のほうが、pro-inflammatory ω-6 fatty acids は少ないそうです。これ以外は、FDAに認められていません。

しか～し、FDAに認められていないけど、オメガ3が入っているものに「Omegaven」があります。IND（新薬開発）とかリサーチ系という名目では使えるみたいです。このOmegavenを使うことで、PNALD（静脈栄養による肝臓病）をリバースするというデータもいくつか出ているらしいです。ちなみに、PNALDは、サイクル静脈栄養（1日10時間のみとか、2日に1回だけetc）をしても、週に数回の脂質投与にしても（週に3回だけとか）、マイクロ＆マクロ栄養に注意を払っても、腸が機能していない人にとっては物凄くリスクの高い病気です。

そして、静脈用脂質には、めちゃくちゃほんのわずかですが、卵が入ってます。卵にアレルギーのある人でも、ほとんどの場合はアレルギー反応を起こさないと言われています。まれ～に、静脈投与の脂質にアレルギー反応を示す人がいるようですが、これは結構大変みたいです（私も経験したことありません）。皮膚にオイルをすりこむとか、ほんのちょっとだけ経口で脂質を摂取（くるみ＆フラックスミックス）するなど、有効性が確立していない方法はあるようです。アレルギーがまれなので、リサーチが進んでいないのかもしれません。

まとめとしては、炎症管理のためにも；
・集中治療室で重体患者には1週間はオメガ6脂肪酸を与えないほうがよいかもしれない
・静脈栄養は患者が低栄養でない限りは、7日以降に開始がよいかもしれない（もちろん経腸が無理な場合のみ）

ところで日本の静脈用脂質は何が材料なのでしょう？

脂肪乳剤 (ひ)

2009-04-19 17:54:33

イントラリピッド、イントラファットしか知りませんが、原料は、ダイズ油、卵黄レシチン、グリセリンです。
Omegavenよさそうですね。

脂肪乳剤 (あき)

2009-04-29 03:41:55

私もOmegavenを使ってみる価値ありだと思います。日本でもオメガ6を使用しているのですね。オメガ3と炎症については、きちんとしたエビデンスが無い…という声も出ているようなので(ASPENのリストサーブによると)、これからの動きに注目したいと思います。

Omegaven (小児外科医)

2010-05-26 20:58:06

小児期に発症する短腸症候群などの腸管不全は肝機能障害（intestinal failure-associated liver disease=IFALD）を来たしやすく、学会や論文には出ないけど、実は多くの症例が肝不全のために亡くなっているのではないかと以前より考えています。
肝機能障害を来した小児腸管不全症例に対し、臨床研究としてOmegavenを使用しています。またOmegavenの製造販売元の日本法人にも何とか日本国内でも薬事承認がとれるよう働きかけているところです。

Omegaven (小児外科医)

2010-05-26 20:59:42

小児期に発症する短腸症候群などの腸管不全は肝機能障害（intestinal failure-associated liver disease=IFALD）を来たしやすく、学会や論文には出ないけど、実は多くの症例が肝不全のために亡くなっているのではないかと以前より考えています。
http://blog.livedoor.jp/motoshi_wada/archives/51764947.html
肝機能障害を来した小児腸管不全症例に対し、臨床研究としてOmegavenを使用しています。またOmegavenの製造販売元の日本法人にも何とか日本国内でも薬事承認がとれるよう働きかけているところです。

小児外科医せんせいへ (あき)

2010-08-22 02:33:57

お礼がとても遅くなりましたがコメントありがとうございます。こちらでもomegavenの調査研究はまだまだ続いているようで、学会誌である今月のNCP(Nutrition in Clinical Practice)では、乳児におけるOmegavenの急速投与はtolerateだったという内容が掲載されていました。こちらでもまだ一般には使用許可がおりていませんが、研究が進み適切な承認が下りることを願っております。

静脈栄養 ：今週から小児科

さて、今週のトピックは小児科。小児科は、栄養士の仕事を他の医療従事者に示ことができる所だと思います。特に、研修医や医学生のいる病院では栄養士の存在はとっても大きいと思います。日本でも小児科栄養士は頼られているのでしょうか。ウチの病院でも、小児科RDはよく頼られ、研修医などから「基礎から栄養学を教えて欲しい」とよく頼まれるみたいです。なんとなくの知識では栄養処方が出せないからですね。また、患者である子供の親も真剣です（大人の患者さんがそうでない言っているのではありません）。ちなみに個人的には、昔は幼児やベビーの栄養学に興味がありませんでしたが（駄目ですね…）、自分に子供ができてやっぱりこの辺は変わってきました…。

当然ですが小児科はホントに大人と違います。「3ヶ月の赤ちゃんの静脈栄養の処方を書いてくれ」と頼まれても、絶対無理です…。もし、これを患者さんの親が見ていたら心配になるかもしれませんが、きちんと小児科専門の栄養士はいますので大丈夫です。


■授業のメモ書き
・メタボリックレートが高くなるため、大人よりも水分、カロリー、たんぱく質の必要量が高くなるそうです（もちろん総量ではありません）。
・PPNの場合はデキストロースは12.5％以下。新生児ではPPNは1,000 mOsm以下。
・TPN、central venous infusionではデキストロースは30%以下。
・静脈栄養ではnonプロテインカロリーの60－75％がデキストロース。
・正期産児の場合、GIR（炭水化物　mg/kg/min）は11－15でok。導入時は5－6を目安に、その後2くらいずつ増やす。正期産児では30まで大丈夫とする団体も。1000ｇ以下のベビーは8.6以下。大人と比較するととっても高いですね。
・赤ちゃんの場合の水分目安量は、100 ml/kg。あくまで目安。
・たんぱく質の必要量の目安は正期産児の場合は2.5 - 3g/kg/day、未熟児は3 - 3.5、1ー12歳は1.5 - 2。
・1歳児以下向けの輸液（Trophamine）には母乳のアミノ酸構成と似ていてタウリン入りのものが既製品としてあるんですね…。
・中性脂肪は大人では400くらいまで脂質投与を止めないガイドライン（でも実際は250くらいでみんな動揺する）だけど、ベビーでは<200。高ければ脂質一時ホールド。 ・静脈栄養の合併症は大人と似てるけど、カルニチン欠乏症ってのは小児ならではかな。重度な肝臓病や腎臓病などでは不足する場合あり。

中間テストの準備中

経腸・静脈栄養クラスの中間テスト準備中です…。

■PNの開始時に心強い目安： 7日間絶食の患者がTPNをはじめることになった。絶食の間、患者は、D5 1/2NS with 20 mEq of KCl を一時間当たり75 mLで使用。尿アウトプットは500cc。検査値は、Na　138、K　3.8 Cl　101, CO2 28、BUN 10、Creatine 0.9。この例題、嬉しいことに全部ノーマル値。TPNのオーダーはどうする？

今のD5 1/2NS with 20 mEq of KCl at 75 mLで上手くいっている様子が分かるので、TPN開始時もその量に合わせてみる。

・1日のボリュームは75mlx24時間=1800ml
・D5 1/2NSから、ナトリウム77x1.8ml(上のボリューム)=138 (
*生理食塩水には、 Naが154mEq/L＆CLが154mEq/L含まれます。1/2NS（生理食塩水)にはもちろんその半分の77 mEq Na/Lと77 mEq Cl/Lが含まれます。
・カリウムは20x1.8(ボリューム)=36

よって1800 ml, 138 mEq NaCl, 36 mEq KAcが推測できる。　
でも、そこから一歩踏み込んで、全部をNaClにしないで、半分をNaCl、半分をNaAcに分けるのがよいそう。なぜならclとacetate saltsは1対1が理想だからだそう。　塩と酸のバランス調整のために、NaClとNaAcの合わせる量を変えたりできる。

■PNでのグルコース
グルコースのbasalの目安は10Kcal/kg/d(目安もいろいろありますが…)。50キロの人では500カロリー（125グラム）。ときどき糖尿病の人は、デキストロースはダメとか、クリア食（液体オンリーの食事）なのにソーダはダメと言っている人を何人も見てきましたが、それは間違いです…。それとは逆に、静脈からのデキストロースは血糖値をあまり上げないと考えている人もいるようですが、実際はもっと上がりやすくなります。高血糖の場合、デキストロースの量は、4mg/kg/minを目安にするといいようです。また、インスリンのレギュラーをPNに足したりします。


↓ここからは自分用のメモ書きで、断片的な情報です。


・在宅TPNの患者さが過去二日間嘔吐のため電話をしてくる。どんな検査値が予想されるか？
低ナトリウム血症＆代謝性アルカローシス。嘔吐することでナトリウム量が多い胃内容物を喪失するため。NG suctionでもUpper GIからのhydrogenとchloirdeの喪失で代謝性アルカローシスが見られることも。ナトリウムはTPNとか生理食塩水で補給。そしてacetate saltsの除き、代わりにchloride saltsを使う。ちなみに、アミノ酸には必ずacetateが入っている（72-151mEq）。

・Pancreatic fistulaがある患者さんに何の処置もしない場合、何が起こるか？
代謝性アシドーシス。代謝性アシドーシスの一般的な理由は胃腸からのHCO3-（bicarbonate）の喪失。Pancreatic分泌液のHCO3-は90mEq/L、下痢は45mEq/L、小腸は25mEq/Lなどなど。その対処はTPNで酢酸塩　(acetate)を増やす。TPNにそれ以上足せない場合は、個別に投与。


・Renal tubular acidosis のために代謝性アシドーシスが起こった。どうする？
acetateを足す。

・chloride欠乏＝
Cl deficit in mEq = 0.5 X 70 kg X (normal(95)-Measured plasma chloride (85)) =350
Chloride deficit (mM) = 0.5 70 X (95-85) = 350.
The valence of Cl is 1. So a mM of Cl is the same as a mEq of Cl

・アルカローシスは低カリウム血症に、アシドーシスは高カリウム血症になりうる。
・1 g calcium gluconate ＝4.65 mEq of cacium
・Bicarbonateは不安定なのでPNに加えることはできない。代わりに酢酸塩　(acetate)と加える。acetateは肝臓でBicarbonateにコンバートする。ヘパリンは投与直前に加える。
・高血糖の場合、PNにレギュラーインスリンを加える。それでは不十分なときはSSI.
・新しいMVI（マルチビタミン）にはビタミンKが含まれている。これはPT/INRをに影響を与える可能性がある。場合によっては、ビタミンKなしのMVIの利用が必要かも。
・high output jejunostomyなどのhigh GI lossでは、亜鉛、セレニウムが不足しやすい。
・kの場合は10mEqが0.1ずつ上げる。推測でPNをオーダーする場合は、足りない分の半分を入れる。kは入れすぎて値が上がると、EKGでモニターしたり、インスリンを使ってkをintracelluarに強制的に移動させる。最悪の場合は透析が必要なんてこともある。
・CPN - Central Parenteral Nutritionは1500 - 2000 mOsm/LくらいはOK.
・Estimating Osmolarity of PN Solutions (per liter )
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
________________________________________
Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
。
長年（n=8、平均14年間（一名が2年））、在宅TPN使った人の解剖によると、Results showed normal
HPN patient values for iron and selenium, mild elevation of zinc,
and major elevations of copper, manganese, and chromium.
・Peripheral Access-small veins of hand/arm, short-term (<7 days), ・在宅PN（HPN）の死因はなんといっても、Catheter associated sepsisが多い。それに続いて肝臓病。 

勉強になります (ひみつ)

2009-03-30 17:16:50

たいへんな宿題ですね。これが実践となると責任重大ですね・・・（汗）。
ところで質問ですが、最初の問題の尿量が少なく感じますが、補正が要らない範囲なのでしょうか？尿量の目安はそちらではどれくらいですか？人種差とかあるのでしょうか？
それと、こちらでは重炭酸リンゲル液（ビカーボン：味の素）がありますが、そちらでは使用していないのでしょうか？
色々お尋ねしてすみません。

ひみつ (あき)

2009-03-31 06:44:51

ほんとに、フィジカルアセスメントにしてもTPNにしても、RDの中には大きな責任を負って仕事している人がいます…。

大人の場合、平均的にはアウトプットは1200ー1500mlくらいのようです。自分の患者のアウトプットが500CCなら、”なんとなく”心配になります。だた、この例題では、この500CCの量、検査値をみると、明らかに不足していないことが分かりますので、ケースバイケースだと思います。Laura先生は、検査値を十分に考慮しないといけないギリギリラインの500CCをわざと選んだのだと思います。また、水分制限の有無の必要性も分からない問題になっています。この辺も、いつも生徒にストーリーを考えさせるLaura先生らしい問題だと思います。

重炭酸リンゲル液に関してですが、こちらでは略語で”RL”と表示されるRinger's Lactateならあります。Na 130mEq/L, K　4mEq/L, Cl 209mEq/L, 重炭酸（HCO3）を酢酸（lactate）として28mEq/L含みます。味の素のサイトをみましたが、ビカーボン注は重炭酸を酢酸で代用していないようですね。「乳酸および酢酸が、重炭酸の代わりに用いられてきました。乳酸や酢酸は、代謝機能に異常のある患者やショック等により代謝機能の低下した患者などでは、十分な効果を発揮できないことが考えられています。」とウェブサイトに書いてありましたが、今の私ではホントに効果的なのかは？？です…。