「栄養士が提言したことは私に聞かなくていいから」

「栄養士が提言したことはそのままやって。私に聞かなくていいから」、指導医が集中治療室でのラウンド中に言ったセリフ。経口栄養が可能だけど、低栄養が命取りになる可能性があると判断した30歳代の女性患者に、研修医たちにチューブ栄養の導入について話を持ちかけた時の事です。

昨日は将来の進路に迷う栄養学部の４年生を連れて仕事をしていました。この指導医のセリフは強い印象を与えたようです。この４年生を連れている３時間の間に、栄養指導をしたり栄養アセスメントをしたり、異なるグループの医師ラウンドに４回飛び入りして栄養に関してディスカッションをして次から次へと栄養処方を変更したり、、、。「凄いペースが速いし、医師やナースとのやり取りの多さにビックリした」と大学生。臨床栄養士の仕事どう思ったかな？

アメリカ人はほめ方も半端じゃない？

今日とある委員会に参加したボスが私にくれたカード。その委員会のメンバーたちが私の栄養療法がきちんとしていて、ドクターたちもrespectしてると言ってたという旨の内容。いい栄養士に育って感動したというメッセージ。アメリカの直接伝える文化って凄いです。こっちが照れます。何か嫌な事でもあった時のために（笑）、嬉しいメッセージを記録しておこうっと。

アメリカンな料理：40 clove garlic chicken

今日の夕飯はアメリカンなメニュー

★40 clove garlic chicken：にんにく40かけ入ったチキン
とりもも肉は皮付きのものに塩、パプリカ、ガーリックパウダー、黒こしょうで味付けして小麦粉をまぶす。バターとオリーブオイルを熱した厚手のフライパンに皮を下にしてしっかり焼き色をつける。色がしっかりついたらひっくりかえして全体的に色をつける。鶏肉は一度取り出して、鶏がらと白ワインをフライパンに加えてディグレーズする。そこにとりにくを皮を上にして戻す。フレッシュタイムとフレッシュローズマリーを刻んだものを皮にこするようにつける。にんにくを４０かけ加えて、フライパンごとオーブンに入れて350Fで75分焼き煮込む。

★芽キャベツと赤タマネギソテー＆ベーコンとブルーチーズトッピング
★ビーツのロースト

すいか＆メロン、大きくなあれ〜

すいかの花が咲いてます。40度を超える猛暑だけど頑張れ〜。

お気に入りのシーフードバー

ニューオーリンズ系のシーフード。このレストランめっちゃおいしい。

かき揚げうどん

子供たちが好きかなぁ〜と思って作ったかき揚げうどん。予想に反してあまり好みじゃないみたい。分からんもんだ。

とっても高い栄養剤？？？

私が担当している集中治療室の患者さんは経腸・静脈栄養が必要な場合が多くなります。そして栄養剤を選ぶときに臨床栄養士はコストとかも考えます。一緒にラウンドをする臨床薬剤師もやっぱりコストとかを考えます。一般的な栄養のコストは一日数ドル〜数百ドルくらい（数百円から数万円くらい：病院のコストで実際に患者に請求する値段は人件費とかも含めたらずっと高いはず）。でも薬剤は高いものは薬剤１つ一日分が原価100万円くらい。ひょえ〜。めっちゃ高い薬剤がベッドサイドに並んでいるとやっぱりみんな気になります。

「全く食べてないのに太るんです」

「全く食べてないのに太るんです」とBMI５０を超す女性の患者さん。入院前はしばらく体調不良で食事を全くしていなかったのにと涙気味。話を少し深く聞くと、水は全く飲まず代わりにソーダ（１日あたり800カロリー）そしてバーを二つ（チョコレート、ナッツ、キャラメルバターが混じった高カロリーの棒状のバーで２本で1200カロリー）を摂取していたことが発覚。食事を全くしてなくて体調不良なのに毎日2000カロリー。食事をして食欲があればどうなるのだろう。。。う〜ん、、、難しい。ドリンクは水分だから体に蓄積されないとか、バーは大きさ自体は小さめだから体重を左右しないとか思っているのかな？やっぱり難しい。。。

次の課題、ちょっとずつ

臨床栄養部にはまだまだ改善すべき課題がどっさり。ちょっとずつ修正してますが、次の私のプロジェクトはとろみ飲料のとろみの度合いを改善すること。はっきり言って今はメチャクチャ。「それはもはや飲料ではなく、ピューレ食だ」みたいな、、、とろみ液体が必要な患者は一日、２〜３人と少なめなので、あんまり重視されていないのが実態。各種ジュース、牛乳、豆乳、色々な種類の経口栄養剤、スポーツ飲料、コーヒー、紅茶、炭酸飲料、調整するものがいっぱい。うぐ。

今日の研修医への栄養レクチャーちょい失敗

今日も月一の研修医への栄養レクチャーをしましたがちょい失敗。いつもは７〜８人なのに今日は多分医学生も含めて１５人近くいたから資料が足らずに出だしちょっと焦りました（焦る必要は無いのに性格だから仕方ない）。更にいつもはナースの休憩室を借りてやってるので、ちょっとアットホームな感じなのですが、今日は集中治療室のど真ん中で１５人が円を囲めるような感じの場所でやったので場所的にもちょっと緊張感がありました（もともと緊張しやすい性格、、）。一番の壁だったのは、二人を除いて研修医は病院勤務をはじめてまた２週間。栄養レクチャーでは栄養学がどうのこうのという話ではなくて、日々の業務で必要な栄養処方・対応を話しているのですが、さすがに２週間では実際にまだ経験したことの無いことばかり。２年目の研修医から質問があったくらいで手応え反応あんまりなし。来年のこの時期はもっと気をつけてやりたいと思います。

「私は野菜を食べません」

残念ながら時々きくセリフ。これ聞くといっつもがっくり。どうしても低学歴＆親の影響が大きいよう。私は必ずレタスとトマトが食べれるか確認します。親が少なくともハンバーガーやサンドイッチにトマトと野菜を挟む手間ひまを掛けてきたのかをチェックするため。レタス＆トマトが駄目な場合は、ちょっと話を聞いてみると、格安のジャンクフードで育ったか、ネグレクトに近い状態が多い印象を受けてます。アメリカでレタスとトマトが食べれないというのは、日本の感覚だと豆腐とワカメが食べれないという感じでしょうか。一般的にはよく食卓に出るはずなのに、具入りのみそ汁を作ってもらったことがないから食べられないという感覚だと思います。

昨日「野菜は食べれない」言った患者さんは５０歳代で超肥満（BMI50）。今まで食べてないから絶対無理とのこと。レタス、トマトももちろん駄目。子供達（とはいっても成人）はどうしてるの？と聞くと、反面教師なのか野菜をよく食べ太ってないとのこと。

この患者さんが子供の頃っていうと40〜50年前。毎日ジャンクフードや冷凍食品を食べるのは難しい時代だったはず。とうもろこし、じゃがいも、豆（インゲンとかじゃなくて安価なうずら豆など）だけは食べれるとのこと。おそらく厳しい環境で育ったのでしょう。肥満とか食習慣って栄養学だけの問題じゃないんですよね、、、だから難しい。

どうにかしたい、、PEGの患者さん

今日は早く帰ろ〜と思って２時半ごろに帰宅準備をしてたら、「PEG の患者さんが今日退院なんだけど質問が沢山あるから診てあげて」とドクター。この患者さんは他のRDが先週一度診た患者さん。患者さんの部屋に入ってちょっと話を聞くと「げ、、、これは難しいケース」という印象をすぐ受けました。PEGから入れる栄養剤と相性が合わないよう。それが原因で在宅では３ヶ月も必要量の半分しか使ってない、、、。

他の栄養剤を試さないといけないし、色々な投与方法も試さないといけないし、、、何で誰もまだ対策していないんだぁ。。。先週、研修医が大勢入ってきたので必死で大変なのは分かりますが、、、保険会社の問題もあるし、誰がメインのドクターかもはっきりしない。メインのドクターは専門医？プライマリー？それとも入院病棟のドクター？、、、状況を解明するだけで時間が掛かりました。午後５時近くなって関与している医師達をつかまえてお話会。。。急遽、もう一日入院することになったので、今日の夜と、明日の午前、午後と違う栄養療法でどれがいけそうかチェックしてみたいと思います。帰りたかったのに〜と思いましたが（家族が今日は待っていたので・・・）、私がここで状況を改善しなくては他の誰がやるという事になります。。。

フォアグラ禁止？！

【サンフランシスコ時事】米カリフォルニア州では7月1日から、高級食材フォアグラの飲食店やスーパーでの提供が全米で初めて法律で全面禁止される。サンフランシスコなどでは「最後の一切れ」を求める駆け込み消費が増えている。
　フォアグラは肥大化させたカモやガチョウの肝臓。同州では、のどに管を差し入れて飼料を流し込む肥育法が残酷だとする動物愛護団体の強い後押しを受けて約8年前に禁止法が成立、猶予期間を経て1日から施行される。こうした肥育法や、「人道的な肥育法以外」による商品や料理の販売・提供が禁止され、違反者には1日当たり罰金1000ドル（約8万円）が科される。


以上　http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120630-00000036-jij-int　よりコピペ


義理の妹夫婦は牛にかわいい名前を付けて自然なエサだけを与え、のびのびとした環境で子牛の頃から大切に育てています。大きくなったら牛を殺してみんなで食べます。私も頂きました。大変おいしかったです。かわいがって育てられて殺された牛だったら動物愛護団体もオッケー出すのかな？

「PEG(胃瘻)をつけたい」

「PEG(胃瘻)をつけたい」、今日エイズの患者さんが言いました。鼻から管を入れるのは勝手が悪いからPEGの方が良いそう。自分が十分に食べられないって認識されてます。食事は「口から」、「楽しみ」がよく強調されていますが、こちらの医療では（特に回復が期待できる場合）医療の一部として経腸栄養を結構使います。エイズの患者さんも医療発展で寿命がかなり延びているようです。ただ時折ピンチがやってきて治療をうけて回復するという様子を多くみてきました。エイズに限らず、栄養不足だと本人も体もだるく元気がでません。栄養不足は本当に命取りになると実感してますし、回復に掛かる時間を左右します。PEGや経鼻のチューブなどをつけても、誤嚥のリスクさえ高くなければ口からの食事も続けます。コーヒー、フルーツ、アイスクリーム、又は家族や友人からの差し入れ、手料理など、本当に患者さんが食べたいものを食べてもらうという感じです。無理して食べるより併用の方が本人もいいんじゃなかな、、、食べれないのに毎日食べろ食べろ言われるのも辛そうですよね。もちろん回復したらチューブを抜きます。

今度の米国静脈経腸栄養学会議（ASPEN）は地元！

首を長〜くして待っていたASPEN会議が地元で開催されます。職場から５〜10分くらいのところ。昨日今年の登録費が発表されたんだけど高い！ノンメンバーは555ドル。メンバーは410ドル。値上がりしてるじゃん、、、病院から研修費がでるかボスが一応確認中。すっごい楽しみ。