新しいRD仲間入り

新しく先週から私たちの仲間に加わったのは臨床歴26年のRD。これで臨床20年以上が３人、７〜10年が３人、２〜5年が３人。平均年齢がぐっとアップ。

やたら忙しい

やっと４週間のRDインターン生の指導が終わりました。いままで一日中一緒だったので、少しは解放された気分（汗）。このインターン生は今週は自分１人でフロアの一つを担当しています。今日はTPN（中心静脈栄養）や経腸栄養、栄養指導などを頑張ってやっていました。

話はちょっと変わりますが、自分の仕事の幅が広がって、積極的に患者さんのケアに関わることができるのは非常に嬉しいですが、その分じわじわと忙しくなってきています。私は入院患者の担当ですが、午前中は癌の外来から呼ばれたり、、、外来に出向くとかなり時間がかかります。あと、私の病院では栄養士がTPNを処方できないという事自体が問題なのかもしれませんが、今日なんか、ドクターが電子カルテのTPN処方を開いて「全部入力してくれる？」と言われたのが一回、もう１人から「もう帰宅しないといけないから○○さんのTPNよろしく」と言い残して風のように去って行きました。おいお〜い。

こんな感じで、最近色々聞かれるたり頼まれることが増えてきましたが、今だからこそ調子に乗らず、手を抜かずに、地道にやらなくては・・・となぜか感じる今日この頃。ウチの病院は日々の回転がもの凄く速くて毎日嵐のよう。貧乏病院で深刻な患者さんがたくさんです。お金がある病院から転職してきたRDが「ここはサバイバル状態だね」って、いつも言ってます。

今まで話したことのないナースに話しかけられた

私の担当するフロアに、明らかに私の事をよく思っていないナースが一人いました。これまで何度か患者ケアについて何度か話しかけたことがありますが、いつもハエでも追っ払うような反応が返ってきました。なのでここ１年以上は話しかけること自体をやめてました。患者の担当ナースは毎日変わるので、何か必要な時は一日待てばよいだけで、仕事をする上で特に問題はありませんでした。相性が合わない人がいるのは当然で、自然なことだと思っているので全く気にしていませんでした。

昨日の事、そのナースが私の近くで「患者さんが最近あまり食べてないみたいだからコンサルト入れたよ」とつぶやきました。まさか私が話しかけられると思ってなかったので、もう少しでスルーしそうになりました（汗・・・）。ちょっと見回しても私以外そばには誰もいない・・・焦りましたが、「それじゃこれから診に行くね」となんとか返事できました。これで働く環境がまた一つ改善されると嬉しいなぁ。

日本人はガッツがない？

日本のNHKのテレビ番組で日本人学生はガッツがないとか、リスクを取らないとか、企業の人事の人とか大学の先生が言ってます。偏差値＆ブランド主義はあなた達のせいじゃないかぁ〜。私なんて日本で必要としてくれる会社や団体なんて、無に等しかったぞ〜。100社以上の就職に失敗。多分、面接にほとんど呼ばれなかったから出身大学名で切られたんだはず。英語、国語、漢文古文が私は全然ダメでした。文法は全く暗記できないし、「筆者は何を言いたかったのでしょうか？」って問題はいつも全滅。どう捉えるかは読み手の私の勝手だぁ〜と言いたかった。もちろんそんな意見の違う人は必要とされないよね。日本にいたら今頃仕事なかったぞ。この手の番組は今みてもあのときの悔しさとか絶望感を思い出してしまうよ〜。私は必要ないってね。そんな超落ちこぼれの私を救ってくれたアメリカに感謝。今日は感謝と愚痴日記でした。

TPNの量の決め方 − 即効初心者編

昨日フロアで仕事をしていると「今日から○○さんはTPNを始める事にした」とドクター。この患者さんへのTPNの使用は賛成だったので「じゃあ今すぐ処方してしまいましょう」と私。TPNは毎日12時までに薬局に処方をいれなくてはいけません、あと５分しかありません。

そして私はこれまでの栄養カルテや検査値の傾向、薬（特にK、Phos、Na、グルコース等に関わるもの）を数分みて、すぐ横に座っていたドクターに次々と数値を提案していきました（事実上栄養士が決めてるって事になりますが・・・）。ドクターはその数値を電子カルテのTPN処方に入力。

その様子をみていたRDインターン生が「なんでそんなに早く決めれるの？」と一言。TPNの完璧な量なんて誰にも分かりません（ウチのTPNは100％カスタマイズ）。だからこそ必要であれば毎日調整します。とりあえず一番簡単な方法は、経腸栄養に使う一般的な栄養剤や透析向け栄養剤の電解質の量をmgだけでなくmqE で知っておく事。あと一日目はデキストロースの量に気をつけて、総カロリーも抑えめにすること。そうすれば、「普通の栄養剤でオーケーそうだから、TPNも普通の栄養剤と同じような量にすればいいかも、、」、「腎臓系の検査値が乱れてるから、腎臓向けの栄養剤みたいに、この電解質は抑えた方がいいかも」って感じになります。別に栄養剤じゃなくても、病院の食事と比べてもいいと思います。もちろんこんなの暗記できないので、日頃持ち歩く小道具に入れておきます。TPNだけじゃなくて、PPNも同じで栄養剤とか食事と比較すると、身近に感じてくるはず。どうかしら。

チューブ栄養：便秘の改善か呼吸の改善か

超〜〜肥満な患者さんで気管挿管してる患者さん。けっこう不安定で体を動かすと昇圧薬が必要になったり、人工呼吸器の設定を上げないといけなくなります。経腸栄養をやってますが、そろそろ排便がないと危険な時期になってきました。胃の残渣もどんどん上がってます。透析もうけてます。今のところは便秘予防薬っぽいのしか使ってませんが、そろそろ下剤が必要かもしれません。便が出なければ、当然栄養が十分に入れれなくなります。でも下剤を使うと血圧や呼吸に深刻な悪影響を及ぼしかねません。血圧、呼吸、便秘、栄養不足、タイミングと優先順位が難しいです。

今日、チューブを入れ直しました。NG（胃）からDuotube（十二指腸）への変更です。チューブを入れる時、cortrak（マグネットセンサーで画像でどこにチューブが進んでいるかが分かる）を使ってチューブを落とした後にKUBレントゲン(A kidney, ureter, and bladder (KUB) X-ray)で確認するのが病院のプロトコール。しか〜し、今日はなぜかcortrakが全部修理中。大丈夫かい・・・。なのでナースが昔のやり方でチューブを入れた後にシリンダーで空気を送り込んで胃・十二指腸を聴診器で空気の音を聞いて確認、、、でも大きい患者さんだと聞こえにくい。。。ちなみに、これはチューブが肺に入ってないかを確認するのが一番の目的。胃でも肺でもなく、口から出てきちゃうこともあります。気管挿管している場合は色々管が入っているので、口から出てくるチューブが見えにくいこともあります。

便が詰まっている場合は、KUBにうつる場合もあります。KUBの後に見てみてね、とドクターに頼んでおきましたが、太りすぎていて見えないかも・・・と。。まあ確かにそうだ。うぐ。

見落としが１人、見落としぎみが１人

担当している5階の患者さんのうち、14人が経腸栄養。食事をしている患者さんの栄養管理や栄養指導も入れたら本当に大忙し。更に１日中インターン生の指導。

一生懸命目を光らせているつもりでも、他のフロアから頻繁に出入りを繰りかえす患者さんもいるので見落としそうになることもあります。私のフロアに来てから６日目に患者を時間をかけてアセスメントをして、大ショック・・・。最悪の栄養状態。フロア間の移動が大変多く（＝医師チーム、栄養士がその度変更）、様々な理由でこの４週間に渡って全く必要な栄養がとれていませんでした。様々な病気や深刻な怪我を抱え、末期だったのかもしれませんが、もう取り返しがつかないレベルまで栄養が欠乏していました。呼吸するのには筋肉が必要で、そのためには栄養が必要なんです。。。６日前に私のフロアに来た時点で、すぐに気にはなっていたので、患者さんと患者さんの息子と話をしたり、ドクターとPEGの設置などの話はしましたが、その時点ではきちんとアセスメントをしていませんでした。その後連休などが重なり日々のフォローができず・・・。

そして、もう１人やはり他のフロア間の移動を繰り返している人で、栄養療法のタイミングなどがとても悪くて栄養状態が非常に悪くなっている経腸栄養患者をキャッチ。しっかりフォローしたいと思います。

ウチの病院はフロア担当制なので、フロア間の移動（例えば熱傷ICU→内科ICU→急性期外科→急性期内科などのめまぐるしい移動）が多い患者は本当に気をつけてモニターしないと大変なことになりかねません。。。

病院でのお食事サービスは深夜まで

アメリカの急性期病院での食事はすご〜いスピードで変わりつつあります。一方的に病院が食事メニューを決めるところは残っていないのでは・・・？。とりあえず私の地域にはありません。私の病院は毎日メニューから選べるレストラン形式で、患者が一日に一度料理を注文し、朝・昼・晩の指定された時間に料理が届きます。

最近ではそれより進んだルームサービス形式が増えています。ルームサービスはその名の通り、ホテルのようにいつでも好きな時に料理が注文できるシステム。私が今指導しているインターン生は週末はダイエットレプとして働いています。ちなみにダイエットレプは料理の注文を受けて料理を届ける仕事をする人です。なんと彼女の病院では患者が夜の11時半まで料理を注文できるそう。ほんとにホテル並み。凄い！まあ時間的には便利だけど、日本の病院食の方がおいしそう。

アメリカにも臨床に出て行かないRDもいるようだ

私がこれまでいた環境では、臨床RDの全員が臨床で働いていると思い込んでいましたが、そうではないRDもいるよう。アリゾナのRDネットワークは狭いので色々な情報が入ってきます。

残念ながら患者、他の医療従事者とは顔も合わせずに、電子カルテだけで黙々と仕事をしているRDがいるようです。そういう環境が浸透してしまっている病院があったとは、、。昨日他のRD達と話をしていてビックリしてしまいました。せっかくの機会なのに。。。

でも、ドクターでも患者をほとんど診ないで薬を出したりする人も稀にいると聞くので。。。まあ、どの職業でも同じようなことがあるのかな。患者も気の毒ですが、本人も天職に付けなかったのでしょうか・・・。やりたい仕事ができることはありがたい。

経腸栄養が多いぞ〜

私の担当する内科ICUは経腸栄養が多いのは当然なんですが（もちろん時には静脈栄養も）、もう一つ担当している急性期内科で経腸栄養を使っている患者さんが現在８名。3.5人に１人くらいチューブ栄養って感じです。いつもより多い。。。急性期内科の場合、経腸栄養から経口栄養への移行や、在宅経腸栄養の指導など、継続投与からボーラス投与への移行など、患者の家族やスピーチセラピストやドクター＆ナース、ソーシャルワーカーとの連帯が必要なケースがとても多く、どこに誰がいるのか探すなど、時間が掛かります（もちろんやりがいがあります）。なんか忙しくて時間内に仕事が終わらない〜。

集中治療室は、ドクターもナースも完全専任で全員が集中治療室にいるために、時間的にはやりとりがとても簡単です。

G-Jチューブからのボーラス投与

もともとはPEGだった患者さん、何回も肺炎になってしまいましたが、空腸へ栄養を投与するPEG-J に変えてから肺炎はゼロ。このケースの場合、効果適面。療養施設への搬送を視野に入れてボーラス投与を試みてみることにしました。空腸へのボーラス、どこまで耐えられるか・・・。無理かもしれないし、250ml程度大丈夫かもしれない。。やってみるのみ。

インターン生の心構え

アメリカの場合、RDが栄養処方を入れるのではなくて、ドクターに提案して栄養処方を入れるというシステムの病院も結構あります。このシステムだと、なんだかRDが責任感に掛けた提案をしがちだと思います。提案してもきちんとフォローしていない様子も実際目にします。今のインターン生もどこか人任せな（ドクター任せ）な感じが伝わってきます。インターン中にRDがリードして栄養管理をするのが当たり前だと思って欲しいです。

インターン生にはカルテを出来るだけ病棟で書き込んでもらっています。最初は「なんでわざわざ？？」って感じが伝わってきましたが、最近では病棟で費やす時間が増えると、他のスタッフとのコミュニケーションが取りやすいし、患者がPTなどと歩いている様子が分かるし、患者の栄養管理に役立つと思ってきてるみたいです。